女性未婚青年人群生殖健康服务需要研究

摘要

研究背景：
　　 卫生服务需要主要取决于居民的自身健康状况，是依据人们的实际健康状况与理想健康状态之间存在差距提出的对医疗、预防、保健、康复等服务的客观需要，包括个人觉察到的需要和由医疗卫生专业人员判定的需要，两者有时是一致的，有时是不一致的。随着社会与经济的发展，年轻人的性成熟年龄普遍提前而结婚年龄推迟，联合国艾滋病规划署(UNAIDS)数据显示有10％女性15-24岁普通青少年在15岁之前就发生性行为，在大多数亚洲国家初次性行为年龄都有提前的趋势。在中国，占总人口数近1/6的青少年正是日益受到非意愿性行为、性病、非意愿妊娠和人工流产等影响，由于性成熟年龄提前，而青少年生理、心理尚未成熟，性与生殖健康、疾病的危害及预防知识缺乏，青少年出现未婚先孕、人工流产率上升、生殖系感染及性传播疾病上升、非意愿性行为发生率高等一系列现象。青少年非意愿性行为可以导致人流和/或生殖道感染，可见，青少年生殖道感染与非意愿性行为和人工流产三者密切相关，已经严重影响了青少年的生殖健康，必须引起重视。1994年国际人口与发展大会第一次明确指出青少年的性与生殖有着明显区别于成年人的需要，应当被确定为优先关注的领域之一。世界卫生组织(WHO)强调：有三个最重要的因素可能对青少年生殖健康造成不良的影响。这三个因素是：人工流产、性传播疾病和非意愿性行为。世界青少年行动项目强调了应在负责任的计划生育实践、家庭生活、性和生殖健康、性传播疾病、HIV感染和艾滋病防治领域满足未婚青年人的特殊需要。日前，中国国家人口和计划生育委员会副主任赵白鸽在人口与发展国际研讨会上表示，中国人口发展面临五大挑战，其中之一是“在生殖健康服务方面还存在未被满足的需要，尤其是未婚人群、青少年、流动人口等弱势人群”。
　　 研究目的：
　　 全面了解女性未婚青年人群中生殖健康状况，及存在的未被满足的生殖健康服务需要，为防止该人群发生非意愿性行为、人工流产及生殖道感染等生殖健康不良事件，为健康教育和适宜综合服务等干预活动的开展提供科学依据。
　　 本研究的具体研究目标：
　　 1．评估女性未婚青年人群生殖健康相关问题知识态度水平，包括避孕相关问题、非意愿妊娠和人工流产相关问题、非意愿性行为和性功能障碍等性健康问题、生殖道感染和妇科病等相关问题的知识态度水平：
　　 2．探索不同背景的女性未婚青年人群之间各种生殖健康相关问题知识态度水平的差异；
　　 3.了解女性未婚青年人群各种生殖健康相关行为；
　　 3.1、了解该人群的婚前性行为和避孕行为；
　　 3.2、了解该人群的非意愿妊娠和人工流产史：
　　 3.3、了解该人群的非意愿性行为、性功能障碍症状史；
　　 3.4、了解该人群的生殖道感染、妇科病史；
　　 4.探索不同背景的女性未婚青年人群之间各种生殖健康相关行为间的差异。
　　 研究方法：
　　 本研究采用定性研究和定量研究相结合的研究方法。定量研究是以医疗机构为基础的描述性流行病学研究，即包括常规婚前检查中的妇科检查、问卷调查、实验室检查、辅助检查和咨询等5个步骤的现况调查。根据特定标准，利用以医疗机构为基础的整群抽样方法选取山东省青岛市黄岛区和即墨市的婚前医学体检门诊，对调查期间进行婚前医学体检且符合纳入标准（20岁～39岁；未婚；自愿配合本调查）的全部1575名女性未婚青年进行问卷调查。定量研究的统计分析方法包括：描述性分析、单因素分析（卡方分析、单因素Logistic分析）、Fisher精确概率法、非参数秩和检验和多因素Logistic回归分析等。其中描述性分析用于对知识水平、行为、生殖健康问题存在情况的描述，卡方分析、单因素Logistic分析、Fisher精确概率法、非参数秩和检验等用于了解不同背景的女性未婚青年人群中存在的知识态度得分水平、行为和问题出现情况的差异，多因素Logistic回归分析等用于探讨知识态度得分水平、行为和问题出现的影响因素。定性研究包括两部分，即个人深入访谈和专题小组讨论。按照信息饱和原则，共对15名女性未婚青年进行了定性访谈，对访谈过程进行录音，之后结合访谈笔记转录成文字，进行编码，列出分类表，撰写定性研究报告。
　　 研究结果：
　　 本次研究期间（2011年8月～2011年12月），计划调查1680人，调查对象包括在研究现场进行婚前体检且符合条件的未婚女性青年，实际发出1680份问卷，回收合格问卷1575份，合格应答率为93.80%。
　　 研究对象最小年龄为20岁，近60%小于25岁，13.3%大于28岁。超过90%调查对象月收入低于5000元,42.4%月收入低于2000元。超过一半的调查对象(52.1%)文化水平在高中及以下。41.3%调查对象从事非农业体力劳动,34.7%从事脑力工作，7.4%从事农业劳动或无业。8.3%的调查对象来自单亲家庭。60.9%具有山东省青岛市本地户籍。
　　 1．女性未婚青年人群生殖健康知识态度水平的研究结果
　　 本研究使用的调查问卷中，包括20道相关问题，分别从避孕知识、人工流产和怀孕相关知识和态度、性健康相关知识和态度、生殖道感染相关知识和态度等4个角度考察被调查者的生殖健康相关知识态度水平。每题1分，权重相等，答对得1分，答错或选择“没听说过”、“不清楚”者均不得分，计算每位调查对象总分后换算成百分制，满分100分，每类问题满分25分。
　　 统计分析时33.0%的调查对象生殖健康知识态度得分在40～60分之间（满分100分），处于中等水平,35.7%的调查对象知识得分低于40分，生殖健康知识水平较低,31.3%调查对象得分较高，高于60分。对不同方面生殖健康知识态度得分进行比较后发现，性健康知识态度得分平均值只有9.8分（满分25分），为四方面生殖健康相关问题之中最低，怀孕/人工流产相关知识态度得分平均15.1分（满分25分），为四方面之中最高。对性健康和生殖道感染相关问题的考察中，均有超过10%的调查对象得分为0分。
　　 谈及传统避孕方式时多反映“不知道什么是安全期”、“没听说过体外排精”；不清楚紧急避孕药与口服避孕药的区别，认为“差不多，既然都是药就都是（同房）前吃”；对于常见避孕措施的知识受熟人的影响，“别人带环也怀孕了，那个没用”。多能认识到人工流产“会引起不孕不育”。且多认为性健康的话题如非意愿性行为“是夫妻俩的事儿，不会跟外人说”。
　　 2．不同背景的女性未婚青年人群生殖健康知识态度水平的差异
　　 对不同背景的未婚女青年知识态度得分水平进行比较分析，年龄(OR=1.465，2.089，1.693)、文化程度(OR=3.040,4.461)、职业(OR=2.177)、月均收入(OR=1.335)、户籍地(OR=1.472)等因素与生殖健康知识态度得分水平有关(P＜0.05)。年龄较大、文化程度较高、从事脑力工作者、月收入较高、拥有外地户籍者，生殖健康知识态度得分水平较高的可能更大。
　　 对单因素分析中有意义的因素进一步进行二分类多因素Logistic回归分析发现，未婚女青年生殖健康知识态度得分水平的影响因素为调查地点、月收入、文化程度。即墨市的女性未婚青少年人群生殖健康知识态度得分水平较高的可能性是黄岛区该人群的0.652倍；相比较于月收入在2000元以下的调查对象，月收入在2000元以上5000元以下(OR=1.586)、月收入在5000元以上(OR=3.696)的未婚女青年生殖健康知识态度得分达到更高水平的可能性更大；相比较于初中及以下文化程度的调查对象，具有高中/中专(OR=2.702)和大学学历(OR=3.255)的调查对象获得较高水平生殖健康知识态度得分的可能性更大。
　　 3.女性未婚青年人群生殖健康相关行为的研究结果
　　 3.1、女性未婚青年人群婚前性行为及避孕行为
　　 1313名调查对象(83.4%)有过性行为，首次性行为发生年龄最早为11岁，平均值为22.7岁，18.6%调查对象首次性行为在20岁及以前。首次性行为未避孕的比例占26.4%，采用安全期避孕或体外排精等传统避孕方式者占11.1%，其余62.5%均在首次发生性行为时采用了避孕套、口服避孕药、紧急避孕药等现代避孕措施。6.3%首次性行为为非意愿。将首次性行为非意愿、首次性行为无避孕或使用传统低效避孕措施、首次性行为早于20岁定义为首次性行为属于高危性行为，职业和年龄是高危首次性行为发生的影响因素(P＜0.05)。相比于从事体力工作/无业的女性未婚青年，从事脑力工作者是高危首次性行为发生的保护性因素(OR=0.742)。年龄在24～25岁、26～28岁、29岁及以上者发生高位首次性行为的可能性分别是年龄在20～23岁者的0.695倍、0.677倍、0.597倍。
　　 74.4%的调查对象婚前已同居。近70%调查对象半年内的性行为中选用过避孕套，安全期(23.5%)和体外排精(21.2%)是除避孕套以外最常被采用的避孕措施，紧急避孕药(15.6%)和口服避孕药(4.3)次之，25.9%的未婚女青年半年内至少有过一次没有采用任何避孕措施的性行为。药店／超市(58.5%)是该人群中较为普遍采纳的避孕药具的获取途径。定性研究结果对定量研究结果提供了支持：“现在的小孩儿都可早（发生性行为）啦”，且多因为“自己也不懂”，草率选用避孕措施。3.2女性未婚青年人群非意愿妊娠和人工流产史
　　 478人(36.4%)婚前怀孕过。其中，有非意愿妊娠史者占60.2%，其中53.2%源于避孕失败,46.8%源于未避孕的性行为。有人工流产史者共269人(17.1%)，首次人工流产年龄最小为14岁，首次人工流产发生在20岁及20岁以前着占19.4%。重复流产者共66人，占全部有人工流产史者的24.5%，其中2人共流产5次。149人(55.4%)选择过药物流产，146人(54.3%)选择过手术流产。多数(74.3%)有人工流产史的调查对象首次人工流产在医院进行，计生中心17.6%,5.7%在私人诊所，2.3%在家自己进行。定性研究发现，访谈对象发生非意愿妊娠时能到正规医疗机构如“人民医院”就诊，但有发生如“盆腔炎”“宫颈糜烂”等现象。
　　 3.2、女性未婚青年人群非意愿性行为和性功能障碍症状情况
　　 近半年内有301人(23.1%)曾经历过非意愿性行为，其中66.1%偶尔发生,5.3%每次性行为都是非意愿性行为。37.9%最近一次发生的非意愿性行为中未避孕,40.5%使用避孕套。前三位经常发生的性功能障碍症状是性交无快感、性高潮缺失以及性欲缺乏，经常发生率均超过20%。在对经历过“阴道不够湿润”等性功能障碍症状的调查对象进行深入访谈时发现，她们能做到“和他（男伴）沟通，一起解决”。
　　 将有过非意愿性行为史或/和经常出现某一种或几种女性性功能障碍症状定义为有过性健康问题，首次性行为非意愿(OR=3.054)、生殖健康知识态度得分(OR=0.526)、文化水平(OR=2.051)等是女性未婚青年人群出现性健康问题的影响因素。
　　 3.3、女性未婚青年人群生殖道感染、妇科病史
　　 34.1%调查对象半年内有过至少一项妇科不适症状，其中分泌物问题最常见，反映月经问题的比例次之，近30%未对此做任何处理，超过一半调查对象到正规医疗机构就诊，近10%自行买药处理，2.8%选择私人诊所就诊。17.0%调查对象被确诊过至少一种妇科病，月经不调或闭经(8.7%)、附件炎(7.3%)的调查对象所占比例最高。266人(16.9%)确诊过至少一种生殖道感染，9.1%调查对象患过滴虫性阴道炎、念珠菌性阴道炎，9.7%患过细菌性阴道病。重复生殖道感染者占41.9%，其中首次确诊年龄早于20岁的比例为9.30%，高于只有一次生殖道感染者(2.0%)。77.5%生殖道感染确诊于正规医疗机构，13.7%在计划生育服务中心确诊，6.8%和2.00%分别在私人诊所和工作单位医务室确诊。91%以上在计生服务中心和医院、妇幼保健院等机构确诊的生殖道感染都经过化验，私人诊所确诊的化验率也达90%以上，在工作单位医务室确诊的患者中仅60%有化验。正规医疗机构中多数生殖道感染(68.2%)治愈后未复发，私人诊所治疗的生殖道感染复发率高达61.5%，而工作单位医务室治疗的生殖道感染复发率则超过90%。
　　 3.4、女性未婚青年人群中存在的其他生殖健康问题情况
　　 乳房大小异常、外阴皮肤营养不良、分泌物异常（颜色、性状、气味）、宫颈糜烂、子宫偏小、子宫活动度欠佳、附件压痛的发生率依次分别为0.2%、0.2%、2.3%、4.5%、0.2%、0.2%、0.3%。405例经过分泌物实验室检查的调查对象情况显示，滴虫性阴道炎、念珠菌性阴道炎的现患率分别为0.7%和1.5%，胺试验阳性的比例为0.5%，另有1.5%的调查对象阴道清洁度为Ⅲ度。
　　 乙肝表面抗原阳性者34人，占2.3%，谷丙转氨酶呈现异常者共18人，占2.2%。166人血红蛋白低于正常值，占11.1%。梅毒初筛结果呈阳性者8人，占0.5%，HIV检查结果均为阴性。
　　 9.5%调查对象进行过高危阴道操作（包括以清洁、缩紧阴道、修复处女膜等目的进行的阴道操作）。29.2%的人不能保证每天清洗外阴。36.8%不能在每次性行为发生前要求男伴进行清洗。
　　 小组访谈中访谈对象认为最普遍存在的妇科病、生殖道感染就是痛经：“应该就是来例假肚子疼的症状比较普遍吧，大家都疼，那时候我们一个宿舍5、6个人都有疼的时候。有的人就（经期）头一天疼，或者半天儿，然后就没事儿了。但有时候也有挺严重的，躺着打滚儿的疼，还吐，站不起来都”，“其他这炎那炎的没听说熟人谁得了，可能得了人家也不告诉咱”。其余的月经问题和分泌物异常问题在个别调查对象的调查中有所反映：“我月经周期不正常，有时候一个月，有时候三个月，白带也有异常”。
　　 曾经确诊过多于一次妇科病的调查对象反映“先得了盆腔炎，在人民医院开了药，当时治好了，后来又复发过。再后来又得过宫颈糜烂，几度我忘了想不起来了，反正当时也去人民（医院）治好了，再后来就没去医院了，我就自己买药吃了（笑），因为再有症状啊什么的自己也都知道了怎么回事儿了……我之后就自己吃药也都可以了。现在就是每天洗”。医务人员的态度和目前看病贵看病难的问题也成为阻碍未婚青年人群在有生殖健康问题时求医的障碍之一：“现在看个病多难啊，贵不贵都单说，挂个专家号就让你折腾不起，大早上起那么早的，可是你说要是不看专家号吧那帮医生也看不出个所以来，人家也忙也不跟咱多说，看病还没有候诊时间长哩”。
　　 4．不同背景的女性未婚青年人群生殖健康行为及问题间的差异
　　 将具有非意愿性行为、人工流产、生殖道感染史其中至少一种生殖健康问题的调查对象定义为病例组，不具备任何一种上述生殖健康问题的调查对象定义为对照组，单因素分析发现不同调查地点、年龄、收入、职业、文化程度、同居状态、首次性行为年龄、阴道操作史的调查对象出现生殖健康问题的风险不同。多因素分析显示女性未婚青少年人群生殖健康问题的影响因素有调查地点、月收入水平、首次性行为年龄、阴道操作史等，年龄、职业、文化水平、同居状态等不是该人群出现生殖健康问题的影响因素。即墨市的未婚女青年出现生殖健康问题的可能性是黄岛未婚女青年的0.357倍，即黄岛区未婚女青年出现生殖健康问题的可能性更大；与月收入低于2000元的未婚女青年相比，月收入在2000元以上、5000元以下的调查对象出现生殖健康问题的可能性为前者的1.873倍，月收入在5000元以上的调查对象出现生殖健康问题的可能性为2000元以下人群的3.077倍，即相对于收入低于2000元以下者，高收入人群出现生殖健康问题的可能性更大；首次性行为发生年龄大于20岁者出现生殖健康问题的可能性是首次性行为发生早于20岁者的0.476倍，即发生性行为越早，出现生殖健康问题的可能性越大；进行过阴道操作的调查对象出现生殖健康问题的可能性为没有进行过阴道操作人群的3.283倍，即更易出现生殖健康问题。
　　 研究结论：
　　 1．女性未婚青年人群生殖健康知识态度得分水平不高。该人群生殖健康知识态度得分水平多居于中低水平。关于性健康和生殖道感染防治等相关问题的知识掌握程度最差。定性调查显示，调查对象对常见避孕方法的认识受他人经历影响较深，对未婚先孕存在担忧且排斥的态度，对妇科病和生殖道感染的概念混淆严重。性健康问题是该人群普遍认为难以启齿的问题。知识来源渠道多为通过电视节目或网络自行查询。
　　 2．不同地区、月收入、文化程度的调查对象生殖健康知识态度得分水平不同。黄岛区的女性未婚青年人群知识态度得分水平要高于即墨地区的调查对象。经济水平与女性未婚青年人群的生殖健康知识态度得分水平呈正比。学历较高的研究对象取得较高知识水平的可能性较大。
　　 3．女性未婚青年人群存在着生殖健康服务需要。该人群发生婚前性行为的比例极高，并且存在过早暴露于性行为、非意愿性行为、不安全性行为等情况。有人工流产史者、重复人工流产史、高危人工流产者占一定比例。非意愿性行为和性功能障碍问题提示该人群中性健康问题值得关注。分泌物问题和月经问题是最常见且最被关心的问题，月经不调/闭经、附件炎、滴虫性阴道炎、念珠菌性阴道炎、细菌性阴道病等具有一定比例。虽然针对生殖道感染，正规医疗机构求医行为有一定普遍性，但重复感染的问题严重，与非正规医疗机构求医行为有关。贫血的检出率也较高，提示具有一定的普遍性。调查对象对日常卫生习惯的重视程度有待提高。
　　 4．不同地区、月收入、首次性行为年龄、阴道操作史等的调查对象出现生殖健康问题的情况不同。相比于即墨地区的调查人群和月薪不足2000元／月的调查人群，黄岛地区的女性未婚青年人群、月收入高于2000元的女性未婚青年人群，出现首次性行为非意愿、人工流产、生殖道感染等生殖健康问题的可能性较高。较高知识态度水平和较高行为问题风险之间的矛盾提示我们，已有的生殖健康知识不够深入，不足以指导女性未婚青年人群的生殖健康行为。过早地暴露于性生活、有阴道操作史的未婚女青年出现各种生殖健康问题的风险更大。
　　 政策建议：
　　 1．女性未婚青年人群的生殖健康知识水平有待进一步加强。宣教和服务中都应该重点加强深层次知识的宣教，力争使具备的知识足以指导行为的改善，对生殖道感染／妇科病的防治方法、症状特点等内容应加以重视。应该在社会大众中进一步普及非意愿性行为和年轻女性性功能障碍等性健康方面的知识，形成正确的性健康态度，鼓励遭遇性健康问题时正确的求医行为。
　　 2．针对改善生殖健康知识态度的服务，如宣教、咨询、讲座等，应重点关注农村或经济欠发达地区、月收入较低、文化程度较低的女性未婚青年人群。
　　 3．女性未婚青年人群中存在一定的生殖健康服务需要。该人群普遍有婚前性行为史，存在着非意愿性行为、非意愿妊娠、生殖道感染／妇科病、性健康等潜在的生殖健康问题。针对女性未婚青年人群的生殖健康服务应与已婚育龄人群区别开来，以解决未婚青少年人群未被满足的生殖健康服务需要，核心内容应包括生殖健康各方面知识的宣教，不正确的性观念和对生殖健康问题歧视态度的纠正，妇科病和生殖道感染的防治，良好的日常卫生习惯和性卫生习惯的养成，孕前优生咨询行为促进等。医务人员为未婚青年人群服务的意识也应进一步加强。
　　 4．经济开发区、收入水平较高的女性未婚青年人群应被列为生殖健康服务的重点人群，对该人群的行为改善可能难以通过短期内的宣教达到，故应考虑长期的干预服务。首次性行为年龄的推迟和杜绝非正规医疗机构阴道灌洗或插入药物的操作也应列为生殖健康服务的目标。
　　 5．婚前医学体检是一种行之有效的及早发现女性未婚青年人群中具有普遍性生殖健康问题的方式，能够在婚前发现乙肝、贫血、梅毒等可能会对婚后生活和生育带来不良影响的健康问题，应被给予重视。应加大力度提高婚前医学体检的规范化和可接受性。