多重冠心病危险评分对75岁以上急性ST段抬高心肌梗死患者直接经皮冠状动脉介入治疗预后价值的分析

摘要

背景:随着社会老龄化的进展，高龄急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者的发病率也逐渐增高。GRACE及CRUSADE研究发现，75岁以上急性冠状动脉脉综合征患者占研究人群的三分之一左右。再灌注治疗可显著降低ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者的病死率，改善临床预后。随着器械的更新，技术的成熟，直接经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronary intervention，PCI)的安全性及有效性逐渐提高。但是高龄患者急诊PCI的临床获益目前仍缺乏大规模随机临床研究的数据支持。很多医生对高龄患者选择介入治疗难下决断。使用风险评分系统将危险性量化、评价患者的预后，能够更好地帮助医生筛选高危患者，选择合理恰当的治疗方案，并强化患者的后期管理，以达到进一步降低不良事件的发生率的目的。
　　目的：本研究拟联合由解剖相关变量组成的SYNTAX评分(Synergy betweenPercutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery)和由临床变量组成的GRACE评分（Global Registry of Acute Coronary Events）、ACEF评分(age，creatinine, ejection fraction), EuroScore((European System for Cardiac Operative RiskEvalution)评分，以及参考了解剖与临床变量的临床SYNTAX评分(clinical SYNTAXscore，CSS)，GRC评分(global risk classification)结合患者长期预后的情况，探讨多种评分系统对75岁以上STEMI患者急诊PCI的近远期临床获益的价值。
　　方法：本研究采用前瞻性研究方法，连续收集我院2011年11月至2014年1月之间，104例75岁以上以急性心肌梗死并行急诊PCI治疗的患者，分别计算SYNTAX评分、GRACE评分、ACEF评分、EuroScore评分，CSS评分，GRC评分，并随访患者发病后1年内终点事件发生的情况。根据各评分系统将患者分为低中危组和高危组，比较组间基线差异及结局，主要结局是30天全因死亡率和1年全因死亡率。使用生存曲线log-rank检验、单因素COX回归模型将用来分析各评分系统中低危和高危组与结局的相关性。通过ROC(Receiver OperatingCharacteristic)评价各评分系统的预测30天及1年死亡率的能力。
　　结果：
　　1.连续收集我院2011年11月至2014年1月共104例75岁以上(78.7±3.6)以急性ST段抬高心肌梗死并行直接PCI治疗的患者，男性65例，女性39例，BMI:24±3.9，前壁心肌梗死41例(39.42％)，侧壁心肌梗死13例(12.5％)，下后壁心肌梗死53例(48.1％)。左心室射血分数平均53.2±9.8％。
　　2.104例患者ACEF评分为1.56±0.46,Euroscore为10.0±1.57，GRACE评分为146.1±18.3，SYNTAX评分为18.5±8.7，CSS评分为30.0±22.0。单纯临床评分中ACEF评分中低危组18例，高危组86例，其中高危组多为老龄、女性、无脑梗史、EF值较低患者;短期死亡GRACE评分中低危组72例，高危组32例，其中高危组多为老龄、无高血压病史、心源性休克史、低EF值患者;长期死亡GRACE评分中低危组46例，高危组58例，其中高危组多为老龄、无高血压病史、低EF值患者。而所有患者Euroscore评分分层均为高危组。104例患者通过冠状动脉造影结果计算SYNTAX评分为18.5±8.7，中低危组97例，高危组7例，其中高危组心源性休克的患者比例、左主干+三支病变患者比例明显高于中低危组，且EF值明显低于中低危组。结合患者冠脉解剖评分和临床特征:GRC评分中，中低危组97例，高危组7例，其中高危组心源性休克患者比例明显高于中低危组，EF值明显低于中低危组;CSS评分中低危组53例，高危组51例，其中高危组患者BMI明显高于中低危组，EF值明显低于中低危组。
　　3.各评分系统通过敏感性分析（ROC检验）预测患者短期及长期预后。SYNTAX评分、ACEF评分、Euroscore评分、GRACE评分、CSS评分系统预测院内死亡的ROC检验曲线下面积(AUC)分别是0.503、0.723、0.832、0.858、0.555;预测30天死亡的ROC检验AUC分别是0.646、0.669、0.786、0.882、0.675;预测1年死亡的ROC检验AUC分别是0.661、0.68、0.811、0.788、0.693。
　　4.本研究104例患者中院内死亡5例(4.8％)，急诊PCI后30天内死亡7例(6.73％)，1年死亡10例(9.6％)。生存曲线SYNTAX评分分层高危组患者30天死亡率明显高于中低危组患者（42.9％ vs.4.1％，logrank检验p＜0.0001），GRACE短期标准分层高危组患者30天死亡率明显高于中低危组患者(18.7％ vs.1.4％，logrank检验p=0.0011)，SYNTAX评分分层高危组患者1年死亡率明显高于中低危组患者（42.9％ vs.7.2％，logrank检验p=0.0008），GRACE短期标准分层高危组患者1年死亡率明显高于中低危组患者（21.9％ vs.4.2％，logrank检验p=0.0039），其他分层标准无统计学差异。
　　5.SYNTAX评分分层单因素COX回归分析显示评分高危组患者30天死亡率和1年死亡率风险明显高于中低危组患者（30天Hazard ratio[HR]=11.199，95％confidence interval[CI]:2.502-50.134, P=0.0016;1年HR=7.221,95％CI:1.855-28.099，P=0.0044)，GRACE评分短期预后标准分层单因素COX回归分析显示评分高危组患者的院内死亡率，30天死亡率，1年死亡率风险均高于中低危组患者(院内HR=10.43，95％CI:1.086-94.573，P=0.0421;30天HR=14.288，95％CI:1.712-118.211, P=0.014;1年HR=5.75,95％CI:1.486-22.256, P=0.0133),而ACEF, CSS，GRC评分分层单因素COX回归分析则显示无统计学差异。
　　结论:
　　1.75岁以上STEMI患者急诊PCI的30天、1年的死亡率较整体人群高;
　　2.基于解剖变量的SYNTAX评分，对于75岁以上STEMI直接PCI患者的具有进一步危险分层和评价预后的能力。
　　3.基于临床变量的ACEF评分、EuroScore评分、GRACE评分（长期标准）对于在这一特定人群中缺乏进一步危险分层和评价预后的能力;
　　4.GRACE评分系统（短期标准）分层可以进一步区分低中危和高危人群，具有预测30天、1年临床预后的能力;
　　5.由临床与解剖变量共同构成的GRC评分和CSS评分缺乏进一步危险分层和评价预后的能力。
　　6.有必要建立适合我国高龄老人STEMI的急诊PCI的风险模型。

目录

摘要

1．引言

1．1 冠脉危险评估系统对经皮冠状动脉介入(PCI)的必要性

1．2 国际常用的冠状动脉血运重建评估系统现状

1．3 评价冠脉危险评估系统对老年心肌梗死患者PCI治疗的必要性

2．研究的目的

3．资料与方法

3．1 研究对象

3．2 入选标准和排除标准

3．3 资料收集

4．结果

4．1 临床情况

4．2 根据患者临床变量计算的ACEF，GRACE，Euroscore评分

4．3 冠状动脉造影结果与SYNTAX评分

4．4 GRC评分与CSS评分

4．5 多种危险积分的盒形图

4．6 治疗与预后

4．7 ROC曲线分析

4．8 COX回归分析

4．9 生存分析

4．10 结果

5．结论

6．讨论

参考文献

文献综述 75岁以上ST段抬高心肌梗死患者再灌注治疗进展

个人简历

研究生期间发表的论文和其他学术活动

致谢

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