精准指导早产儿个体化母乳喂养的临床研究；超低出生体重儿营养支持策略及出院后随访的临床研究

摘要

本文主要从以下几个部分展开论述: 第一部分 精准指导早产儿个体化母乳喂养的临床研究 背景：早产母乳因其特殊的营养和生物学作用成为早产儿肠内营养的首选，但纯母乳喂养不足以提供低出生体重早产儿生长发育所需的足够营养，母乳强化剂的应用可提高母乳的营养密度。但不同母亲母乳的营养成分，尤其蛋白质含量存在明显的个体差异，且随着泌乳时间延长蛋白质含量也呈下降趋势。目前标准的母乳强化方案可能无法满足所有早产儿对蛋白质等营养物质的需求，需要个体化的母乳强化。个体化母乳强化的方法主要包括“调整性强化”及“目标性强化”。但两种强化喂养的方案各有利弊。 目的：从精准医学的角度探索新的个体化母乳强化方案的临床需求及必要性。验证个体化母乳强化在优化早产儿肠内营养蛋白质的摄入并促进其住院期间的体格生长方面的作用。 方法：该研究为单中心的前瞻性随机对照研究。入组标准为胎龄小于34周，体重800～1800克的适于胎龄儿，满足纯母乳喂养或母乳量大于等于全部肠内喂养量的80％，除外先天畸形、遗传代谢性疾病等。当早产儿母乳喂养量达到60ml/kg.d时入组，采用随机数字表确定分组。试验组为个体母乳强化组，共有5个不同的强化级别，分别为L-1级，L0级，L1级，L2级和L3级。个体化强化方案根据定期的母乳蛋白质水平分析、早产儿体重及血尿素氮监测来增加或减少母乳强化剂用量，2级和3级强化时需要额外的蛋白质粉的添加。对照组为标准母乳强化组，在研究期间接受母乳及标准量的商品化母乳强化剂（足量强化为每100ml母乳添加4袋研究用母乳强化剂，即L0级）。研究数据应用SPSS16.0软件进行统计学分析，采用t检验、非参数检验及卡方检验比较两组早产儿蛋白质摄入量，体重增长速度及生化指标等变化，采用线性回归比较升级强化时间的相关因素。P渣＜0.05具有统计学意义。 结果：从2012年9月至2016年8月，共78例早产儿符合纳入标准并入组，其中个体强化组39例，标准强化组39例。最终共有51例早产儿完成研究，男22例，女29例，胎龄30.4±1.5周，出生体重1375±240克。个体强化组早产儿24例，标准强化组早产儿27例。①一般情况:两组早产儿的胎龄，出生体重，住院期间主要并发症无明显统计学差异。②肠外营养方面:两组早产儿入组时及研究期间肠外营养中氨基酸、脂肪乳、热卡量均无统计学差异。肠内营养方面:多数早产儿均在生后第1天（生后12小时内）开始母乳喂养。开始母乳强化时间，开始强化时的奶量，总母乳强化时间在两组间无差异。肠内营养热卡达100kcal/kg/d及120kcal/kg/d时间在两组间未发现统计学差异。③母乳成分及个体化强化强度方面:入组时母乳中营养成分的基线水平相当，即热卡密度(61.2±11.3kcal/100ml vs57.3±6.7kcal/100ml，P=0.141)，蛋白质含量（1.8±0.3g/100ml vs1.6±0.3g/100ml P=0.121），脂肪含量(3.1±1.3g/100ml vs2.8±0.6g/100ml，P=0.346)在两组间无统计学差异。研究期间母乳中蛋白质含量随母亲泌乳时间有下降趋势，而母乳热卡、脂肪及碳水化合物的含量随时间的变化趋势不明显。个体强化组早产儿标准强化（L0级强化）时间明显低于标准化强化组。个体强化组中62.5％（15例/24例）早产儿提高到L1级强化，29.2％（7例/24例）早产儿提高到L2级强化，12.5％（3例/24例）早产儿应用到L3级强化，也有12.5％（3例/24例）早产儿降级调整至L-1级强化。进一步分层分析发现，在小于28周早产儿中主要以L0级和L1级强化为主，随时间进展呈现出升级强化级别的比例升高趋势，而胎龄大于28周早产儿强化级别更加多元化，升级强化幅度弱于胎龄小于28周早产儿。总体上入组时间越长，升级强化比例越高。个体强化组中升级强化时间（L1级，L2级，L3级）与出生体重、研究时间、入组期间母乳平均蛋白水平有关。④蛋白/能量比(P/E)方面:两组早产儿平均肠内营养P/E入组后第一周[3.7(3.1，3.9)vs3.6(3.2，3.8)g/100kca]，P=0.570]，第二周[3.6(3.0,3.7)vs3.5(3.2,3.8)g/100kcal,P=0.289]，第三周[3.6(2.9,4.1)vs3.5(3.1,3.7)g/100kcal,P=0.899]，第四周[3.5(2.8,3.9)vs3.3(2.9,3.6)g/100kcal，p=0.605]无统计学差异。肠内及肠外营养P/E结果相似，入组第一周[3.9(3.7,4.3)vs3.8(3.5,4.1)g/100kcal,P=0.289]，第二周[3.7(3.4,4.2)vs3.5(3.3，4.0)g/100kcal，P=0.215]，第三周[3.8(3.5，4.2)vs3.6(3.4，4.0)g/100kcal,P=0.403]，第四周[3.7(3.2,4.3)vs3.5(3.2,3.6)g/100kcal,P=0.387]在两组间也未发现统计学差异。研究期间总蛋白质摄入量[84.4(62.6，133.6)vs79.9(64.6，109.9)g/kg，P=0.467]及总热卡摄入量[2248.7(1658.6,3659.7)vs2335.8(1706.2,3121.6)kcal/kg,P=0.533]在两组早产儿间也无明显差异。 结论：精准指导的个体母乳强化喂养方案有增加肠内营养蛋白质摄入及促进早产儿体重增长的潜在趋势，在研究的第3周个体强化组早产儿体重增长速度明显优于标准化组。更小胎龄早产儿随时间进展，对升级强化的需求更高。胎龄越小，体重越低，母乳平均蛋白质含量越低的早产儿需要升级强化的几率越高、时间越长。但仍需要更大规模多中心的随机对照研究进一步验证以母乳成分测量及早产儿代谢反应为参考指标的新的个体化母乳强化方案对早产儿生长、体成分组成及远期预后的作用，深化精准医学在早产儿营养领域的应用。 第二部分 超低出生体重儿早期营养支持及生长状况十年变化分析 目的：评价分析超低出生体重早产儿(ELBWI)早期营养状况及近年来营养支持策略的变化对住院期间生长情况的影响。 方法：回顾性分析2005年至2014年我院新生儿重症监护病房收治的ELBWI的一般情况及住院期间的肠内、肠外营养及并发症相关数据。将2005至2009年存活出院及2010年至2014年存活出院的ELBWI分别定义为前5年组及后5年组进行比较。计量资料采用T检验，分类资料采用卡方检验，p＜0.05具有统计学意义。 结果：入组分析的ELBWI中，前5年组共18例，后5年组共40例。前5年组与后5年组ELBWI在胎龄[(28.6±1.9)周比(28.1±2.0)周]、出生体重[(881.1±80.9)g比(850.6±118.6)g]、出生时年龄别体重Z评分[（-0.97±0.75）比（-0.74±0.97）]、出生身长[(34.7±1.8)cm比(34.2±2.5)cm]、出生头围[(25.2±0.9)cm比(24.8±1.4)cm]及住院期间主要并发症发生率方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。 结论：近5年ELBWI的肠内外营养策略更加积极，表现在开奶量和早期奶量增加速度，氨基酸起始剂量及最大量均较前增加，同时强调母乳喂养及母乳强化治疗。更加积极的营养支持策略有助于ELBWI住院期间的优化生长，同时并未带来不良影响。 第三部分 超低出生体重儿出院后追赶生长的临床研究 目的：超低出生体重儿生后并发症及宫外生长受限的发病率均较高，积极的营养支持为生长受限的早产儿提供追赶生长条件，近几年来营养支持理念的进步也为早产儿生长发育起到了积极的促进作用。本研究的目的为探讨近十年来我院超低出生体重儿住院期间及出院后随访阶段追赶生长的情况，为研究营养支持对超低出生体重儿的远期影响提供依据。 方法：回顾性分析第二部分中超低出生体重儿住院期间及出院后随访数据。包括出生情况，住院期间的营养支持策略。计算出生时和出院时体重、身长、头围的Z评分。 结果：北京协和医院2005年1月1日至2014年12月31日存活出院并规律随访至校正月龄6个月以上的超低出生体重儿共50例。男30例，女20例，胎龄28.0±2.5周，体重861.7±104.9克，身长34.3±2.1厘米，头围24.9±1.3厘米，SGA比例32％。肠外营养时间48.0±17.0天。 结论：本组超低出生体重儿宫内生长迟缓的比例较高，至出院时又表现出更多的宫外生长迟缓。经过近年来积极的营养支持及出院后的喂养干预及指导，多数早产儿在校正月龄3个月内完成体重的追赶性生长，但BMI在相应校正月龄早产儿的正常范围内。SGA及出生体重≤750克的超低出生体重儿可能更容易发生生长迟缓。

目录

第一部分 精准指导早产儿个体化母乳喂养的临床研究

摘要

引言

对象与方法

结果

讨论

小结

参考文献

第二部分 超低出生体重儿早期营养支持及生长状况十年变化分析

摘要

对象和方法

结果

讨论

参考文献

第三部分 超低出生体重儿出院后追赶生长的临床研究

摘要

对象和方法

结果

讨论

参考文献

综述 早产儿母乳喂养新概念：个体化母乳强化

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