肘关节镜入路的解剖安全性和入路选择的研究

摘要

目的：关节镜外科作为运动医学的重要组成部分，其技术的发展，已成为与关节置换术并列的20世纪骨科领域重大进步。因肘关节周围结构密集，重要的血管和神经交错，在建立肘关节镜手术入路时要通过这些复杂的解剖结构，造成血管、神经损伤的风险较大，其中神经的损伤发生率相对高且后果严重，同时肘关节腔间隙不规则、狭窄、弧度大等解剖特点，使肘关节镜手术器械操作受限，从而限制了肘关节镜的发展。因此入路选择对肘关节镜的安全性、操作的灵活性都尤为重要。目前文献报道的肘关节镜术的常用手术入路有9个，其中垂直外侧入路与中外侧入路体表标准清楚，定位清晰，距离关节囊近，不易损伤桡神经;后正中入路与后外侧入路的周围无重要神经及血管因而安全;近端前内侧入路、前内侧入路、近端前外侧入路、前外侧入路、前上外侧入路周围有重要的神经及血管通过，因而仍有风险较大。同时由于肘关节镜的手术入路定位也有不同，其中前外侧入路定位差异大，其一（前外侧入路A）定位于肱骨外上髁远端3cm，前方1cm;其二（前外侧入路B）定位于肱骨外上髁远端1cm，前方1cm。究竟哪个入路的安全性较高还没明确的定论。为减少肘关节镜术的并发症，提高疗效，推动其临床应用，本课题通过研究不同入路的安全性，选择最为安全的入路，指导临床工作。　　方法：福尔马林浸泡的成人肘关节标本10个，标本无畸形、无损伤，没有接受过外科手术。应用标准肘关节镜的配置器材，解剖器械及测量工具:游标卡尺(精确到1mm)。操作前先于肘关节标本上，仔细触摸体表的解剖标志，并用龙胆紫标记其位置，同时标记肘关节镜所需测量的入路点。先注入20～30 ml水膨胀肘关节。于确定肘关节镜手术入路点，先选择近端前内侧入路处做3mm切口，仅穿透至皮下，然后止血钳分离皮下，用穿刺锥指向肘关节中心穿刺，有水流出后再穿刺锥带上镜鞘穿刺进入关节腔建立入路成功，同时镜鞘引流管开启入水口。生理盐水悬吊约2m高，引流入水。同样方法依次建立前内侧入路、近端前外侧入路、前上外侧入路、前外侧入路A、前外侧入路B。肘关节镜手术入路完成后，肘关节标本从上臂中段到前臂中段所有皮肤、皮下组织剔除，解剖分离出主要神经:尺、正中、桡神经;同时解剖分离肱动静脉以便观察。在肘关节标本上分别做所选肘关节镜手术入路点的解剖观察、解剖测量。在每一个需测量的肘关节镜手术入路点，将肘关节镜的镜鞘连同穿刺锥，指向肘关节的中心插入关节，并留在关节中，助手保持镜鞘的位置，测量屈肘90°位和伸直位下所选肘关节镜手术入路点与毗邻神经的距离（垂直投影距离），游标卡尺测量，精确到1mm，记录测量结果。比较每一个不同肘关节镜手术入路操作的安全性。考虑肘关节肱动脉在正中神经的外侧，较正中神经距离内侧入路更远，因而较正中神经更为安全，故主要测量近端前内侧入路，前内侧入路与尺神经的距离，近端前内侧入路，前内侧入路与正中神经的距离，近端前外侧入路，前外侧入路A，前外侧入路B，前上外侧入路与桡神经（深支）的距离。　　结果：肘关节镜入路点与周围神经关系及测量结果（见附件表格）。近端前内侧入路与正中神经的距离伸直位(9.6±2.36mm)屈曲90°位(13.4±2.63mm)，前内侧入路与正中神经的距离伸直位（6.8±1.93mm）屈曲90°位（10.4±2.22mm）;近端前内侧入路与尺神经的距离伸直位（11.7±2.58mm）屈曲90°位（15.4±2.63mm），前内侧入路与尺神经的距离伸直位（17.4±1.64mm）屈曲90°位(21.6±1.57mm);近端前外侧入路与桡神经的距离伸直位（7.0±1.69mm）屈曲90°位(10.2±1.61mm);前外侧入路A与桡神经（深支）的距离伸直位（2.6±1.07mm）屈曲90°位(5.6±2.06mm);前外侧入路B与桡神经（深支）的距离伸直位(3.4±1.35mm)屈曲90°位（7.8±2.25mm）;前上外侧入路与桡神经（深支）的距离伸直位（5.1±1.66mm）屈曲90°位(8.1±1.85mm)。　　结论：⑴前外侧入路距离桡神经（深支）最近，临床操作最危险，前外侧入路B（位于肱骨外上髁远端1 cm，前方1cm）较A(位于肱骨外上髁远端3cm，前方1cm)安全，建议术中使用定位点B。⑵近端前内侧入路距离尺神经及正中神经在内侧入路中最远，为内侧入路中最安全。⑶近端前外侧入路在外侧入路中距离桡神经最远，为外侧最安全的入路。⑷比较屈曲90度与伸直比较，屈曲90度时神经离穿刺入路更远更安全。⑸比较近端前内侧入路与近端前外侧入路及体位变化，肘关节镜的初始入路选择屈曲90度，近端前内侧入路。

目录

摘要

引言

研究目的

材料与方法

一：肘关节镜的设备与其他相关器材

二：福尔马林浸泡的成人肘关节标本10个(均来自四川医科大学解剖教研室)，标本无畸形、损伤，没有接受过外科手术

三：方法

结果

二：统计学分析

附表

讨论

1、肘关节的解剖

2、肘关节镜的发展

3、肘关节镜手术的并发症

4、肘关节镜手术入路与周围神经的距离

5、肘关节镜手术的体位

6、肘关节镜探查肘关节腔的常用一般步骤

7、结语

结论

参考文献

中英文对照

致谢

肘关节镜手术入路的研究进展 综述

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