带圈支架裂口封堵器治疗腹主动脉分支区夹层裂口的实验研究

摘要

主动脉夹层(Aortic dissection，AD)近端裂口治疗后，远端裂口是否需要处理，一直是临床医生和患者关注的问题。临床上，大部分B型主动脉夹层(Type B aortic dissection，TBAD)患者经腔内治疗封闭近端裂口后，远端通常可保守观察，但也有患者会出现远端主动脉扩张(Distal aortic expansion，DAE)、甚至破裂。因此，越来越多的研究者提出仅治疗近端裂口远远不够。按照远端残余裂口的处理难度，我们将其分为三段，支架以远胸降主动脉段、腹主动脉分支区段以及肾下腹主动脉段。其中胸降主动脉及肾下腹主动脉的裂口可以通过覆膜支架进行隔绝。根据文献资料及本科室病例收治经验总结，远端裂口涉及腹主动脉分支区占到了49％～88％，而腹主动脉分支区由于分支血管的存在，导致治疗变得复杂而困难。既要隔绝裂口，又要保证分支的通畅，付出的代价高，风险大。目前国内外针对腹主分支区裂口的治疗方式主要有：分支、开窗技术，复合手术、封堵器、多层裸支架、裸支架联合弹簧圈等方法。但由于技术难度大、并发症率高等问题，难以广泛开展。　　目的：1.了解胸主动脉腔内修复术(Thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)后远端主动脉扩张的发病情况，分析引起远端主动脉扩张的危险因素，为治疗、随访提供经验指导。2.完成体外实验，验证带圈支架裂口封堵器植入操作的可行性，并进一步优化结构设计及规范操作流程。3.构建形态学相似，血流动力学相符的夹层动物模型，完成带圈支架裂口封堵器植入，初步探讨带圈支架裂口封堵器治疗腹主动脉分支区夹层裂口的安全性和有效性。　　方法：1.通过调查本中心1999年4月至2016年10月期间初诊入院的B型主动脉夹层患者行腔内隔绝术后随访期间支架远端主动脉扩张情况，回顾性研究分析发生远端主动脉扩张的危险因素，为远端残余裂口的治疗和随访提供线索。2.根据研究目的，构建适合用于器具研发的累及肾动脉的腹主动脉夹层体外模型。完成带圈支架裂口封堵器体外模拟释放，并进一步对输送系统结构和装配方式进行改良、对释放操作规范进行优化。3.构建一种形态学相似、血流动力学相符的腹主动脉夹层动物模型，近端累及肾动脉开口，远端位于髂动脉分叉近端。在动物模型中植入带圈支架裂口封堵器，随访观察1个月，通过CT血管造影(Computed tomography angiography,CTA)观察假腔(False lumen，FL)血栓化变化、主动脉直径变化、分支血管通畅情况，明确其治疗效果，从而分析其安全性及有效性。　　结果：1.一共333例患者纳入研究，随访期间共70名患者在TEVAR术后发生远端主动脉扩张，发生率21.02％，平均发生在术后51.18±15.05月。经多因素分析，认为术后未血栓化长度、胸降主动脉剩余裂口数、术前最宽主动脉直径、Ⅲ型主动脉弓是术后远端主动脉扩张的独立危险因素，而无吸烟史、使用限制性裸支架、腹主动脉剩余裂口数是保护性因素。2.利用石英及硅胶分别定制一套适用于器具研发的近肾动脉腹主动脉夹层模型，通过对带圈支架裂口封堵器及其输送系统的设计改进，实现了裸支架与弹簧圈的链接，解决了带圈支架裂口封堵器装配过程中弹簧圈与裸支架易缠绕问题，成功完成带圈支架裂口封堵器体外释放。3.对18例动物进行腹主动脉夹层建模实验，其中2例术中出现呼吸心跳骤停，动物死亡。建模成功16例，2例于术后3天复查CTA，假腔内完全血栓化，其余14例近远端裂口间假腔保持通畅。于剩余14例动物模型植入带圈支架裂口封堵器，其中1例在释放过程中因弹簧圈与支架缠绕，导致支架变形，牵拉至近端裂口撕裂，裂口填塞效果不佳。手术成功13例，成功率92.86％。术后1个月随访发现，带圈支架裂口封堵器植入后主动脉夹层最宽处直径减少，真腔(Truth lumen，TL)短径增大，假腔短径减少，假腔内血栓化效果明显，肾动脉通常率100％，达到预期疗效。　　结论：B型主动脉夹层行TEVAR术后发生远端主动脉扩张的发病率较高，危险性较大。因根据远端主动脉扩张的危险因素并存情况结合临床经验对远端残余裂口采取及时有效的干预，避免主动脉相关不良事件的发生。治疗上，由于腹主动脉分支区夹层裂口累及重要分支血管，传统的腔内方式存在局限性。采用带圈支架裂口封堵器能够准确封堵裂口，促进假腔内血栓化形成，同时保持分支血管通畅，为治疗累及腹主动脉分支区夹层裂口提供了新的方法选择，值得进一步研究和推广应用。

目录

声明

摘要

缩略词表

前言

第一部分 主动脉夹层近端裂口治疗后远端裂口治疗的必要性

一、研究目的

二、研究设计

三、材料方法

四、研究结果

五、分析与讨论

六、结论及意义

第二部分 针对主要裂口位于腹主动脉分支区治疗的带圈支架裂口封堵器体外模拟释放

一、研究目的

二、研究设计

三、材料方法

四、研究结果

五、分析与讨论

六、结论及意义

第三部分 针对主要裂口位于腹主动脉分支区主动脉夹层治疗的带圈支架裂口封堵器动物实验研究

一、研究目的

二、研究设计

三、材料方法

四、研究结果

五、分析与讨论

六、结论及意义

参考文献

文献综述

在读期间发表论文和参加科研工作情况

致谢