经右桡动脉入路与股动脉入路行颈动脉腔内介入诊治的随机对照研究

摘要

研究背景及目的:　　脑卒中已经成为威胁我国居民生命健康的首位疾病，在其中，约四分之一直接由颈动脉狭窄引起，因此对颈动脉狭窄的合理筛查诊治是预防缺血性脑卒中的重要手段，受限于我国基层社区医疗机构软硬件条件限制，简便易行的血管超声筛查因人员技术水平差异而难以保证可信度。同时颈动脉内膜斑块切除术(Carotid endarterectomy，CEA)对于大多数基层医院难以开展。因此，作为诊断颈动脉狭窄“金标准”的颈动脉造影术及在其基础上更进一步的颈动脉支架成形术(Carotid artery stenting，CAS)成为我国诊治颈动脉狭窄的主要手段，而颈动脉腔内介入诊治传统多选择经股动脉入路(transfemoral approach，TFA)，其预防卒中的近、远期效果业已得到诸多大型临床试验的证明。但在临床实践中依然存在诸多局限性:1、合并Ⅲ型主动脉弓、牛角型主动脉弓等不利解剖因素;2、外周血管严重病变:股动脉狭窄闭塞性病变，髂动脉严重扭曲等;3、术后穿刺点并发症及下肢制动带来不适、下肢深静脉血栓形成风险等。其中，随着中国老龄化社会的到来，与高龄相关的Ⅲ型弓等不利弓部解剖势必越来越普遍，但现实中往往该部分老年患者全身状况难以耐受CEA，而选择传统TFA行CAS又会增加卒中等神经系统并发症。此时，桡动脉却展现其特有的优势，但却因其血管管径较细，相关技术器材匮乏，技术难度较高、现有经验不足等原因未得到广泛推广。查阅相关国内外文献发现，经桡动脉入路（transradial approach，TRA）行颈动脉腔内介入诊治在国内外尚属前沿技术，少部分国内外高水平介入中心在该领域有所开展并初步证明其安全、可行，但中国人种与西方人种在血管条件及相关疾病特点上存在差异。该技术在国人中的应用前景、可行性、安全性及学习曲线等具体情况尚不充分。尤其是TRA是否是解决合并Ⅲ型弓或牛角弓等弓部不利解剖的有效方法，尚未明确。　　综上所述，本研究拟针对“弓部不利解剖”对本中心颈动脉狭窄患者进行筛查，分析其发生情况。在此基础上，行TRA与TFA的弓上动脉造影前瞻随机对照研究，研究TRA的可行性、安全性、学习曲线及其在弓部不利解剖病例中与TFA的差异，进一步探讨TRA行CAS在国人中的可行性及适应症。为该项技术在颈动脉狭窄相关脑卒中的筛查诊治方面的应用推广提供一定依据。　　第一部分单中心颈动脉狭窄患者主动脉弓不利解剖情况调查　　目的:初步调查我中心颈动脉狭窄患者不利解剖主动脉弓（Ⅲ型弓及牛角弓）的发生情况。　　方法:回顾性分析我中心2014年2月-2017年2月共206例颈动脉狭窄影像学资料，统计其弓型（Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型）构成比及牛角弓发生率。并比较70岁以上与70岁以下年龄段间合并不利解剖主动脉弓发生情况的差异。　　结果:我中心颈动脉狭窄患者Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型弓及牛角弓发生率分别为39.80％(82/206)、33.01％(68/206)、27.18％(56/206)、9.71％(20/206)，其中牛角弓合并Ⅲ型弓4例，不利弓部解剖共72例，颈动脉狭窄患者的不利解剖主动脉弓(Unfavorable anatomic arch，UAA)发生率为34.95％。其中70岁以上较70岁以下年龄段间UAA发生率显著升高(47.37％vs27.69％，P＜0.01)。　　结论:颈动脉狭窄患者UAA情况较为常见，且在大于70岁以上老年人中更为普遍。　　第二部分经桡动脉入路与股动脉入路行弓上动脉造影的单中心前瞻性随机对照研究　　目的:探讨TRA与TFA行弓上动脉造影的手术参数指标及新手学习曲线差异。　　方法:对2016年2月至2017年4月期间101例颈动脉狭窄病例行前瞻性随机分组（TRA组与TFA组），分别经TRA与TFA行弓上动脉造影，统计比较两者在手术成功率、手术时间、穿刺时间、放射时间、放射剂量、对比剂用量、导管交换次数等手术参数指标、术后并发症、患者舒适度、生活自理能力方面的差异。对入组病例筛选出合并弓部不利解剖（Ⅲ型弓或牛角弓）的病例资料，比较二者差异。对两组的手术时间行多重线性回归分析，筛选其影响因素。同时以每10例为一阶段，将两组病例分别分为P1(Phase1)、P2(Phase2)、P3(Phase3)、P4(Phase4)、P5(Phase5)阶段，比较各阶段的趋势及差异。　　结果:两组病例基线资料无明显差异，二者在手术成功率、手术时间、放射时间、放射剂量、对比剂用量、导管交换次数、术后并发症方面无统计学差异(P＞0.05)。TFA组穿刺时间较TRA组短(0.6 vs1，P=0.01)。在患者舒适度及生活自理能力方面，TRA组术前术后无明显差异，TFA组术后较术前明显下降(P＜0.01)。在合并弓部不利解剖的病例中，TRA组的手术时间更短(27.73 vs.40min，P=0.03)、对比剂用量更少（95.9±8.72 vs.112.43±23.06ml，P=0.03），导管交换次数更少(1 vs3，P＜0.01)。弓型(B=5.98，P＜0.01)及近端血管扭曲(B=17.55，P＜0.01)可能影响TFA手术时间，而年龄(B=0.86，P＜0.01)可能影响TRA的手术时间。TRA的学习曲线较TFA更陡峭、更长，在P1、P2、P3阶段二者在手术参数指标方面TRA与TFA无明显差异，后期(P4-P5)阶段，TRA组手术时间(24.71 vs.33.63 min，P＜0.01)、放射时间(6.3 vs.9.52 min，P=0.03)及导管交换次数(P=0.03)较TFA明显减少。TFA组至P5阶段的手术时间、穿刺时间才与P1阶段出现显著差异(P＜0.05)。而TRA组自P3阶段开始，其手术时间、放射时间、穿刺时间较P1阶段即显著降低(P＜0.05)。　　结论:TRA行弓上动脉造影较TFA同样安全、可行。尤其适用于合并弓部不利解剖的病例，其术后患者舒适度及生活自理能力较TFA占优。对于新手来说，TRA的学习曲线较TFA长，约30例后其手术参数指标趋于稳定，且在手术时间、放射时间、导管交换次数方面较TFA更具优势。　　第三部分经右桡动脉入路行颈动脉支架成形术的可行性及适应症　　目的:探讨经右桡动脉入路(transradial approach，TRA)行颈动脉支架成形术（catotid artery stenting，CAS）的可行性及安全性，初步总结经右侧TRA行CAS的适应症及手术技巧。　　方法:回顾性分析46例经右侧TRA行CAS病例资料，根据病变位置将病例分为右颈动脉组(right carotid artery group，RCA)、合并牛角弓左颈动脉组(bovine leftcarotid artery group，B-LCA)、非牛角弓左颈动脉组(nonbovine carotid arterygroup，NB-LCA)。选择性采用低位桡动脉入路或高位桡动脉入路行CAS术。术中综合运用长鞘头端体外成形、同轴技术、主动脉瓣成袢反折技术(Catheter Looping andRetrograde Engagement Technique，CLRET)等技巧解决长鞘支撑不足难点。观察记录手术成功率、手术时间、放射时间及围手术期并发症发生情况。分析比较不同组CAS手术时间、放射时间差异。　　结果:手术成功率100％，在手术时间及放射时间上，RCA、B-LCA、NB-LCA组间无统计学差异，NB-LCA组中CLRET技术使用率为55.56％(10/18)，其中合并Ⅲ型弓的8例(8/8)，合并Ⅱ型弓的2例(2/6)，使用CLRET技术组手术时间与放射时间较不使用的明显延长（39.45±7.27 vs.30.804.66min;11.84±2.05 vs.9.91±1.45min），两者具有统计学差异(P＜0.05)。围手术期未发生严重心脑血管事件及穿刺点并发症。　　结论:经TRA性CAS安全、可行，尤其适用于右侧CAS及合并Ⅰ或Ⅱ型弓的左侧CAS。

目录

声明

摘要

缩略词对照表

实验所需材料

第一部分 单中心颈动脉狭窄患者主动脉弓不利解剖情况调查

二、实验方法

三、实验结果

四、讨论

第二部分 经桡动脉入路与股动脉入路行弓上动脉造影的单中心前瞻性随机对照研究

二、实验方法

二、实验结果

四、讨论

第三部分 经右桡动脉入路(TRA)行颈动脉支架成形术(CAS)的可行性及适应症

二、实验方法

三、实验结果

四、讨论

结论

参考文献

综述 桡动脉入路在颈动脉腔内诊治中的应用发展

在读期间发表论文和参加科研工作情况说明

致谢