基于医疗失效模式与效应分析的急性缺血性脑卒中患者急诊急救流程优化与效果评价

摘要

研究目的：
　　1.调查急性缺血性脑卒中患者急诊急救流程的现状及与国际标准之间的差距，为流程的优化提供依据；
　　2.运用医疗失效模式与效应分析理论对急性缺血性脑卒中患者急诊急救流程进行优化，并探讨流程优化方案对缩短院内延误时间的实施效果。
　　研究方法：
　　本研究分为以下三个部分
　　1.第一部分：采用目的抽样法，应用现场追踪调查方法，对上海市某三级甲等医院急性缺血性脑卒中患者急诊急救流程进行调研，并采用自行设计的调查表作为研究工具，调查分析上海市某三甲医院从2016年1月至6月经急诊科收治的84例急性缺血性脑卒中患者，绘制急性缺血性脑卒中患者急诊急救流程图，收集其自到达急诊开始到接受溶栓／取栓治疗的各项指标：①流程各环节时间指标：入院至见到急诊医生的时间、入院至卒中小组接诊时间、入院至CT出报告时间、入院至检验出报告时间、入院至溶栓用药时间、入院至进入导管室时间、入院至动脉血管再通时间；②临床结局指标：出院时的国立卫生研究院卒中量表评分（The National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）分值、症状性脑出血的发生率及患者的死亡率。
　　2.第二部分：根据医疗失效模式与效应分析（Healthcare Failure Mode and Effect，HFMEA）理论，成立多学科专家小组，明确急性缺血性脑卒中患者急诊急救流程的具体操作环节，对流程的各环节进行危害分析，筛选出影响流程院内延误的关键因素，通过“头脑风暴法”分析产生的失效原因，进而构建流程优化的管理对策。
　　3.第三部分：将第二部分优化后的流程优化方案应用于临床实践，收集2016年8月至10月在上海市某三甲医院经急诊科收治的76例急性缺血性脑卒中患者，并与第一部分研究优化前的急诊急救流程各环节时间指标及临床结局指标比较，使用Epidata3.1建立数据库并录入数据，应用SPSS22.0软件包进行数据统计分析后，探讨HFMEA理论优化急诊急救流程的应用效果。
　　研究结果：
　　1.本研究通过对我院2016年1月至2016年6月期间经急诊科收治的84例急性缺血性脑卒中患者的急诊急救流程的调研，结果显示患者入院至CT出报告、入院至检验结果出报告、入院至溶栓用药中位数时间分别为：36 min、94 min以及88 min，且入院至溶栓用药时间≤60 min的百分比仅为20%。与国际标准推荐的时间有较大的差距。入院至动脉血管再通的时间为207（169,227） min；脑血管再通率为7.81%，患者的症状性脑出血发生率及死亡率分别为3.57%、5.95%。
　　2.基于HFMEA理论，通过失效风险指数评估和决策树（HFMEA Decision Tree TM）分析，最终确定9个关键环节：初步判断是否疑似脑卒中、家属缴费并预约CT、家属送血到化验室、护工护送患者检查、医患谈话决定是否溶栓／取栓、家属付费取药、抢救室护士配药、医生开住院医嘱并联系导管室、家属缴费办理住院。针对9个关键环节的失效模式制定优化方案，构建缩短院内延误的HFMEA管理模式。
　　3.实施流程优化后，患者入院至溶栓用药（Door to needle time，DNT)时间从88（42,140） min缩短至45（37,59） min（P<0.001）；DNT≤60 min比例从20％上升至87.7％（P<0.001）；入院至动脉血管再通的时间从207（169,227）min缩短至165（155,185） min（P<0.05）；脑血管再通率从7.81%提高到13.64%（P<0.05），比较实施前后患者的症状性脑出血发生率及死亡率，二者差异无统计学意义（P>0.05）。
　　研究结论：
　　1.急性缺血性脑卒中患者急诊急救流程尚有较大的改进空间。应进一步对造成院内救治时间延误的环节进行剖析，以制定出缩短院内延误时间的优化方案。
　　2.运用HFMEA理论可有效地筛查出影响院内救治时间的关键环节，并针对性地构建有效的流程优化管理方案。
　　3.基于HFMEA理论的优化管理方案，联合多学科医疗资源，有效地缩短了院内延误时间，提高了患者的救治成功率。体现了以患者为中心的整体化治疗和个性化的护理原则，值得进一步推广。

目录

声明

英文缩略语

前言

1研究背景

2研究的理论基础

3研究目的、内容、方法及技术路线

4相关概念

第一部分 急性缺血性脑卒中患者急诊急救流程院内延误的现况调查研究

1对象与方法

2结果

3讨论

4结论

第二部分 基于医疗失效模式与效应分析的急诊急救流程院内延误的对策研究

1背景

2研究方法

3结果

4讨论

5结论

第三部分 优化后急诊急救流程的应用及效果评价

1对象与方法

2结果

3讨论

4小结

结论与建议

参考文献

附录

致谢

综述:急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓流程优化的研究进展