全量与半量替罗非班联合冠脉介入治疗对非ST段抬高型急性冠脉综合征患者的治疗效果与安全性的对比研究

摘要

目的：本研究采用随机对照的方法，前瞻性研究通过应用不同剂量血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂盐酸替罗非班对非ST段抬高型急性冠脉综合征(non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，non-STACS)患者联合经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous Coronary InterventionPCI)中观察患者血管再通情况，心肌梗死溶栓试验血流分级(ThrombolysisIn Myocardial Infarction，TIMI)，心肌组织灌注水平(TIMI myocardial perfusiongrading，TMPG)，心室收缩和舒张功能，血小板聚集率，入院后心绞痛控制情况，出血并发症，主要的不良心脏事件(Maior adverse cardiacevents，MACE)的影响以及住院天数和住院费用的差异，探讨小剂量血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拈抗剂盐酸替罗非班联合PCI对非ST段抬高型急性冠脉综合征患者治疗效果的影响与安全性评价。　　方法：入选2009年十月至2012年二月于河北医科大学第二医院干部心血管病房收治的163例明确诊断为非ST段抬高型急性冠脉综合征患者为研究对象，平均年龄57.63±10.14(35-75)岁，其中男性患者131例，女性患者32例。用药前将入选患者随机分为全量替罗非班组(83例)，半量替罗非班组(80例)。在获得患者家属知情同意后严格按照药品说明书及患者公斤体重开始静脉给药，全量组10μg/kg的负荷量于3min内经静脉推注，随后0.15μg/(kg.min)持续静脉泵入至PCI术后24h，半量组5μg/kg的负荷量于3min内经静脉推注，随后0.075μg/(kg.min)持续静脉泵入PCI术后24h。两组停药方法均为逐渐减量至停用并且停药前2小时重叠硫酸氢氯吡格雷75mg。两组常规基础用药：拜阿司匹林肠溶片300mg口服1/日，硫酸氢氯吡格雷75mg口服1/日，低分子肝素5000u皮下注射2/日，辅助治疗药物包括硝酸盐类、ACEI/ARB类、他汀类、β受体阻滞剂等。入院第3天后开始行CAG检查及PCI治疗。详细收集记录两组患者的基础临床资料(性别、年龄、体重及发病危险因素)，生化指标(测定血糖水平、血脂、血小板集聚率、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌钙蛋白Ⅰ(cTnI)浓度，心功能情况(NYHA分级、PCI前后左室舒张末期容积(Left ventricular end-diastolic volume，LVEDV)、收缩末期容积(Left ventricular end-systolic volume，LVESV)、左室射血分数(Leftventricular election fraction，LVEF)，GRACE评分，应用替罗非班后心绞痛控制情况，介入治疗情况(CAG开始时刻病变血管的TIMI血流分级和球囊扩张后根据造影的结果计算校正的TIMI记帧数(cTFC)、观察支架置入后的TIMI血流分级及。TIMI心肌灌注(TMPG)分级结果)及血栓负荷无复流缓血流的发生率、住院期间主要心脏不良事件(MACE，包括恶性心律失常、严重心衰、再梗死、再次靶血管重建及心源性死亡)、心源性再住院率、住院费用及PCI术后30天心功能恢复情况。并观察比较住院期间出血情况(根据TIMI出血分级标准评定出血程度)及血小板减少症的发生率。　　所有数据均应用SPSS13.0统计软件包进行统计学处理，计数资料用百分比表示，采用X2检验，等级资料及非正态计量资料采用秩和检验，计量资料以均数±标准差表示，采用独立样本的t检验，并且以P<0.05认为具有统计学差异。　　结果：　　1基础临床资料比较：　　两组间男性患者比例、年龄、体重、冠心病危险因素、入院后心绞痛控制情况、吸烟史比例、糖尿病发病率、高血脂发病率、血小板聚集率、GRACE评分等基线资料水平差异无统计学意义。　　2全量组入选的83例患者中明确诊断非ST段抬高型心肌梗死(Non-ST-segment Elevation myocardial infarction，NSTEMI)共23例，半量组入选的80例患者中诊断非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)共13例。两组间NSTEMI患者的比例差异无统计学意义。　　3 PCI效果比较：　　两组患者行冠状动脉造影时其病变相关血管的比例、TIMI血流分级(TIMI1级、TIMI2级的比例)比较无显著统计学差异；全量组患者PCI术前TIMI3级出现比例的差异较半量组无统计学意义(86.7％vs.85.0％P=0.749)。PCI术中球囊扩张后CTFC比较全量组与半量组无明显差异(24.37±6.57 vs.26.00±6.70，P=0.120)。介入治疗后全量组与半量组病变相关血管血流的TIMI分级及缓血流、无复流出现率差异无统计学意义(allP>0.05)。　　4心功能情况比较：　　全量组与半量组患者术前心功能相比，左室功能指标LVEDV、LVESV、LVEF差异无统计学意义(129.82±31.95ml vs.132.89±29.42ml，75.95±17.50ml vs.69.40±21.57ml，51.89±8.08％vs.54.56±7.48％，allP>0.05)。术后30天随访发现全量组及半量组患者LVEDV、LVESV均较术前明显降低，IVEF较前升高趋势(119.82±29.85ml vs.121.79±28.42ml，60.05±16.50ml vs.61.10±20.56ml，62.75±7.94％vs.60.04±8.02％ allP<0.05)，且全量组LVEF较半量组升高明显，但统计学无差异(P>0.05)。　　5住院期间出血情况及血小板减少症的发生率：　　全量组较半量组发生TIMI轻度出血率为(21.7％vs.7.5％，P=0.000)，PCI手术桡动脉入径出血及前臂血肿发生率(3.6％vs.2.5％，P=0.000)。全量组出现TIMI大出血1例(1.2％)，为上消化道出血，经积极治疗后好转，未发生死亡；半量组未发生，其差异无统计学意义。两组出血率存在显著性差异。两组在住院期间均未发生血小板减少症。　　6心源性再住院率与主要的MACE事件：　　两组患者在入院应用替罗非班后心绞痛症状发作次数明显得到控制，其差异无统计学意义(32.5％vs.37.3％，P=0.516)。　　全量组较半量组心源性再住院率差异无统计学差异(3.6％vs.8.8％，P=0.299)，两组患者严重恶性心律失常、心肌再次梗死、心力衰竭、靶病变血管重建及心源性死亡的差异均无统计学意义。　　7住院费用：　　全量组及半量组住院天数分别为15.11±4.98天vs.16.04±5.05天，P=0.239)；半量组住院费用明显低于全量组(41954.85±10272.31Yuan vs。40102.23±11749.05 Yuan，P<0.05)。　　结论：　　1在非ST段抬高型急性冠脉综合征治疗中应用盐酸替罗非班联合PCI可以明显改善患者心功能，且全量组与半量组在治疗非ST段抬高型急性冠脉综合征患者临床效果差异无统计学意义。　　2与全量盐酸替罗非班联合PCI组相比，半量组可以显著降低患者出血风险，其安全性较全量组显著提高。　　3全量替罗非班联合PCI与半量替罗非班联合PCI治疗非ST段抬高型急性冠脉综合征30天MACE发生率无差异，但可明显减少住院费用。