超声联合磁共振评价Budd-Chiari综合征血管病变与引流方式以及超声定量分析肝静脉引流的研究

摘要

目的:
　　应用超声和磁共振两种影像检查方法对布-加综合征(Budd-Chiarisyndrome，BCS)肝静脉病变、下腔静脉病变、梗阻肝静脉的引流血管（主要是副肝静脉，包括肝尾状叶静脉和肝右后下静脉;通畅的肝静脉）及其病变术前做出准确诊断，并通过超声对引流血管血流量的测定初步建立梗阻肝静脉有效引流的指标。
　　方法:
　　选取2012年1月至2015年11月在我院住院治疗的BCS患者共52例的超声和磁共振影像资料，其中男24例，年龄29～61岁，平均（52.00±9.66）岁;女28例，年龄29～63岁，平均（47.56±10.13）岁。BCS的诊断是在超声和磁共振检查中发现存在肝静脉和（或）肝段下腔静脉梗阻，且所有病例均经数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)证实。患者从出现症状到明确诊断的时间为2周至14年。主要临床症状为右上腹胀、腹壁静脉曲张、双下肢静脉曲张、水肿等。继发于肿瘤侵犯或压迫肝静脉及下腔静脉导致的继发性BCS未纳入本研究。
　　超声检查使用Logiq E9(GE Healthcare，Waukesha，WI)超声诊断仪，应用腹部探头，频率2.0～6.0 MHz。患者空腹8小时以上，于清晨平卧、左侧卧位检查。肠气干扰明显者于检查前一天晚上应用缓泻剂清洁肠道气体后第二天检查。
　　磁共振检查采用西门子3.0 T超导磁共振扫描仪(Magnetom Verio，SIEMENS，Germany)，腹部相控阵线圈。先行腹部常规序列轴位平扫、横轴位T1WI预扫描，所用序列为3D小角度容积内插体部检查(3D-volume-interpolatedbody examination，3D-VIBE)序列，冠状位静脉血管蒙片扫描;注射对比剂后20 s，行上腹部对比增强轴位3D-VIBE TIWI动脉晚期扫描，接着行冠状位大范围静脉血管三维对比增强扫描。静脉血管扫描范围为上至肺门下至髂嵴水平，前至腹壁、后达椎体后缘水平。扫描条件与之前蒙片扫描相同，静脉血管图像扫描分别为注射造影剂后55 s、90 s、120 s，共扫描三次，每次扫描开始前均嘱患者屏气配合。静脉血管三维对比增强扫描所用的序列为三维快速高分辨梯度回波动态扫描序列（FL3D: TR2.95 ms，TE1.07 m s/Fr,翻转角15°，FOV450×450mm，矩阵256×128， NEX=3）。所用造影剂为钆贝葡胺注射液或钆塞酸二钠注射液，高压注射器（XD2000 CT/MR）经肘静脉团注，注射速率约为3.0mL/s。注射剂量成人0.1 mL/kg，最大剂量不超过20 g。
　　通过磁共振减影软件（Syngo Multimodality workplace，Siemens，Germany）从三维对比增强图像各静脉时相的原始数据中减去增强前影像，以减少背景信号，使小血管显示更好。对经过减影的各静脉影像分别进行最大强度投影法和多平面重组，从各个角度观察静脉系统及其侧支循环显示、解剖结构及空间毗邻关系;且可根据感兴趣区(ROI)反复小范围重建，去除部分重叠血管影像，以重点提高某段血管如门脉主干及侧支循环血管的显示。
　　磁共振图像由2名放射科高级职称医师在事先不知晓其他影像学检查结果的情况下共同阅读并达成一致诊断意见;超声由具有20年腹部超声工作经验的高级职称医师完成。
　　肝静脉和下腔静脉病变分为隔膜性病变、节段性病变、血栓以及肝静脉完全闭塞。依据超声和磁共振图像，肝静脉病变又可分为管腔节段性狭窄、节段性闭塞、隔膜性狭窄、隔膜性闭塞、条索状闭塞（管腔完全闭塞呈条索状）以及管腔未显示;而下腔静脉病变则可分为管腔节段性狭窄、节段性闭塞、隔膜性狭窄、隔膜性闭塞。每一例患者均详细记录每支肝静脉及下腔静脉在超声及磁共振的具体分型及表现，具体诊断方法如下描述。
　　隔膜性病变是指肝静脉内病变厚度≤1.0 cm或下腔静脉内病变厚度≤1.5 cm。隔膜性病变时超声检查显示肝静脉及下腔静脉管腔内呈横行或斜行的条带状强回声，而磁共振则显示为各序列条带状低信号带。
　　节段性病变是指肝静脉内病变长度＞1.0 cm或下腔静脉内病变长度＞1.5cm。节段性狭窄时超声和磁共振显示病变处管腔局限性狭窄，超声显示病变区管腔内血流加速;下腔静脉节段性狭窄不包括由于肝脏尾状叶增大压迫所致的管腔狭窄。节段性闭塞时超声和磁共振均显示病变区管腔消失，无血流通过。血栓时超声显示肝静脉、副肝静脉或下腔静脉管腔内实性低回声，伴或不伴钙化强回声，局部无血流或血流充盈缺损;磁共振显示病变区管腔内对比剂充盈缺损，常规序列因血栓的成分不同而显示不同的信号。
　　肝静脉条索状闭塞指肝静脉管腔完全闭塞消失，仅残存增厚管壁。超声显示呈条索状强回声，磁共振显示为条带状各序列低信号。正常解剖位置上不能分辨出肝静脉痕迹时视为肝静脉未显示。
　　所有患者均在超声、磁共振检查后1～2周内经DSA检查证实。所有患者的临床处理方法如下:
　　以DSA为诊断标准，本组52例患者中2例下腔静脉通畅患者只处理病变肝血管;7例因增大肝脏压迫而致下腔静脉管腔狭窄者同样只处理病变肝血管，下腔静脉未做处理。15例下腔静脉狭窄患者（包括节段狭窄5例，隔膜狭窄10例）中14例经股静脉穿刺行球囊扩张狭窄段治疗，另1例行支架置入治疗;23例下腔静脉节段闭塞患者中2例行下腔静脉造影后显示合并广泛血栓而无法开通，其余21例经股静脉造影证实后再经右侧颈内静脉穿刺正侧位对吻造影确认闭塞段长度，其中18例穿刺闭塞段再行球囊扩张或支架置入，另3例因闭塞节段长且侧枝循环丰富未行治疗。5例隔膜闭塞患者同样经股静脉造影证实后再经右侧颈内静脉穿刺正侧位对吻造影确认隔膜厚度后经股静脉行隔膜穿刺后再行球囊扩张治疗。术中观察下腔静脉原病变处通畅，周围侧枝消失即完成治疗。对下腔静脉治疗的同时对有充分肝静脉或副肝静脉引流（仅单支时管腔内径＞0.8 cm或多支且与病变肝静脉间侧枝较丰富）的患者不再处理其余病变肝静脉;对2例肝静脉狭窄、2例副肝静脉狭窄和1例副肝静脉闭塞患者除行下腔静脉治疗外，经肝静脉穿刺后行病变血管支架置入术，同样梗阻肝静脉或副肝静脉支架通畅、周围侧枝内径减小时结束治疗。
　　所有病例均于术后1～2周、3个月、半年行超声复查。将临床症状消失、开通后的下腔静脉不再狭窄且引流血管（副肝静脉、肝静脉）通畅的患者认为有效引流。根据超声检查结果，选取肝脏具有有效引流血管的患者，根据公式[11]Q=(D/2)2×π×V（Q:血流量;D:引流血管内径;V:平均血流速度，由仪器自动测量得到）计算引流血流量;有多支引流血管时分别计算不同引流血管的引流血流量后相加得到总引流血流量。比较术前及术后患者的引流血管的内径及引流血流量。
　　结果:
　　本组所有患者均为慢性BCS，所有患者均有不同程度的肝静脉和（或）下腔静脉病变(52/52，100％)，没有单纯下腔静脉病变患者;其中43例(43/52，83％)合并肝段下腔静脉病变。52例患者共156支肝静脉中，超声检出通畅肝静脉11支，磁共振检出12支，仅分别占肝静脉总数的7.1％和7.7％。超声检出病变肝静脉145支，磁共振检出144支，分别占肝静脉总数的92.9％和92.3％，平均每例患者检出的病变肝静脉均约2.8支。超声和磁共振对肝静脉和下腔静脉的病变分型的显示无显著的统计学差异，但对部分病变的显示各具优势。
　　两种影像学检查方法均显示三支肝静脉病变均以管腔闭塞性病变为主，包括管腔节段性闭塞、条索状闭塞和管腔未能显示。对肝静脉条索状闭塞、节段闭塞和隔膜性狭窄的显示超声优于磁共振检查（P＜0.05）。
　　52例患者中，超声和磁共振均能较好地显示副肝静脉。超声检出引流肝尾状叶静脉和右后下静脉分别为47支(47/52，90.4％)和34支(34/52，65.4％)，磁共振检出50支(50/52，96.2％)和37支(37/52，71.2％)。超声和磁共振均表现为绝大多数副肝静脉扩张，梗阻肝静脉远侧端由数量不等的交通支连通于上述副肝静脉，然后经第三肝门汇入下腔静脉。副肝静脉病变主要为隔膜狭窄和血栓。肝被膜下静脉超声诊断2例(2/52，3.8％)，磁共振显示5例(5/52，9.6％)。
　　本研究有效引流的确定是指患者临床症状消失、经过超声复查后显示开通后的下腔静脉不再狭窄且引流血管（副肝静脉、肝静脉）通畅。将符合条件的30例患者分为单支引流组及多支引流组。通过比较治疗前后有效引流患者引流血管的内径及有效引流的血流量发现，单支引流组患者的手术前的引流血管的内径大于手术后的引流血管内径;单支引流组及多支引流组患者的手术前的有效引流量小于手术后的有效引流量。对梗阻肝静脉引流血管引流量的测定，初步认为在下腔静脉通畅的情况下，术前单支静脉引流量达到（8.46±1.62）ml/s，多支静脉引流量达到在（8.60±2.47）ml/s即可认为术后有效引流的可能性较大。
　　结论:
　　超声和磁共振检查结果的相互补充能够更准确显示肝静脉、梗阻肝静脉的引流血管及下腔静脉病变并对病变分型。术前肝脏有效血液引流量以及单支引流患者术前血管内径的测定，可以作为预测手术是否成功的一个重要依据，能够更进一步指导临床治疗，对有效引流的病例无需再行其他病变肝静脉复杂的开通术。

目录

声明

摘要

符号说明

引言

材料和方法

研究对象选择

超声检查方法

磁共振数据获取

图像分析

引流血管的判定

病变性质的判定

治疗方法与血液引流量计算

统计分析

结果

超声和磁共振对肝静脉、下腔静脉病变及侧枝的显示

超声对手术前后引流血管血流量的评价

讨论

附图(表)

参考文献

综述 超声和磁共振对Budd-Chiari综合征血管病变及引流方式的评价预后因素的相关性

致谢

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