胎儿心电图ST段分析联合胎心宫缩监测在产时胎儿监护的应用研究

摘要

研究背景： 胎儿宫内窘迫是妊娠晚期尤其是产程中危及胎儿生命的严重并发症，也是造成围产儿死亡、新生儿窒息和近远期神经系统并发症的主要原因。目前产程中胎儿监护手段较多，主要包括：胎心宫缩图监护(Cardiotocography，CTG)、胎儿酸碱平衡监测，包括胎儿头皮血pH值检测，头皮下组织液pH值测定，头皮血乳酸水平检测，脐带血气分析及脐血乳酸水平测定、羊水性状及羊水生化监测。电子胎心率监护是一种胎儿宫内状况监护中非常敏感的方法。由于其特异性较低，而且其判断标准不一，操作者对图形的识别能力存在着较大的差别，在临床上容易造成过度诊断、过度干涉。胎儿头皮血pH值检测为一种间断性采集血样的方法，不仅需要有熟练的技巧，而且在需要重复采集时，则要再次切开头皮，不容易为产妇接受。操作过程可能导致胎儿头皮切口出血、感染等并发症，所以其应用受到一定的限制。 近年来胎儿心电图(fetal electrocardiography，FECG)作为一种新型的胎儿宫内监测方法被引入。胎儿心电图ST段分析(ST segment Analysis，STAN)在国外应用较为普遍。有研究显示，STAN+CTG可明显降低因胎儿宫内窘迫所致的手术产率(operative delivery for fetal distress ODFD)；欧洲共同体进行的多中心产程CTG+STAN对比性研究结果显示，联合应用CTG和ST段分析可精确地鉴别出产程中胎儿的缺氧。目前，国内胎儿心电图ST段分析在产程中的应用较少，本课题旨在探讨胎儿心电图联合CTG在产时胎儿宫内监护的价值。 本课题的研究目的在于：1.探讨STAN联合CTGN寸预测新生几不同程度酸血症的灵敏度及特异度。2.了解正常胎心宫缩监护图(CTG)及异常CTG两种情况下，ST事件发生的频次及类型。3.探讨ST事件的发生与孕妇临床特征有无联系，ST事件的类型与新生儿血气值及预后联系。4.了解血气值与ST事件、孕周、CTG、催产素应用、羊水粪染等临床特征的关系。Logistic回归分析血气值与上述因素的关联，建立回归方程，确定影响因子的优势比。 5.探讨羊水粪染联合STAN对新生儿酸血症的预测价值。6.探讨不同胎心率类型的ST结局及妊娠结局。 资料与方法： 1.研究对象：选择中山大学附属第一医院产房2007.7—2008.4的阴道试产病例。 实验组病例纳入标准：足月单胎头先露，排除标准感染性疾病、血液系统疾病及不明原因产前出血。对实验组在产程中同时进行CTG监测及STAN监测。 对照组病例纳入标准：与实验组同期进入产房试产的足月头先露病例，产程中持续进行CTG监护，未进行STAN监测。 2、研究方法 实验组研究对象进入活跃期后，对其常规外阴阴道消毒，阴检排除生殖道异常，未破膜者行人工破膜。在宫缩间歇期将已消毒的头皮螺旋电极放置于胎儿头皮处，放置部位避开产瘤及囟门。监测过程中若出现ST事件，详细记录该事件的类型、出现在产程的时间。若伴有CTG可疑，则根据STAN干预指征标准来确定该ST事件是否具有干预的指征。若具有干预指征，则记录最早提示干预的时间点距离新生儿分娩的时间点的长短。临床操作方面根据CTG的情况及羊水性状等临床表现，以决定是否进行临床干预如缓解子宫过度刺激或终止妊娠等。 两组新生儿娩出后均在啼哭前进行脐血采集，用两把血管钳钳夹并剪下一段脐带，立即用经肝素化处理的注射器分别抽取脐动脉血1ml送检，检测脐动脉血气值，记录pH值及BE值。 统计分析方面采用SPSS统计软件，根据统计资料类型的不同，分别选用卡方检验、独立样本t检验、两独立样本非参数检验、方差分析、线性相关回归分析、二分类Logistic回归分析等方法。 结果： 1.临床特征分布 实验组共纳入112例研究对象，其中110例为初产妇，平均年龄为28岁，平均孕周为38周。胎膜早破者共59例，占总病例数的52.7％，产程中应用催产素者共70例，占62.5％。对照组共纳入112例研究对象，其中110例为初产妇，平均年龄为28岁，平均孕周为38周。胎膜早破者共56例，占总病例数的50％，产程中应用催产素者共71例，占63.4％。两组研究对象在年龄、孕周、胎膜早破、羊水粪染、CTG可疑及催产素应用方面差异均无统计学意义。 2.围产结局分布 实验组112例研究对象中，82例顺产，15例钳产，15例以剖宫产终止妊娠。新生儿平均体重为3.36kg，脐动脉pH值平均值为7.21，其中小于7.20者共29例，占总数的25.9％。共有31例新生儿转科。112例对照组研究对象中，62例顺产，16例以钳产终止妊娠，34例以剖宫产终止妊娠。新生儿平均体重为3.34kg，脐动脉pH值平均值为7.23。共有27例新生儿转科。两组在新生儿性别，新生儿体重，新生儿脐动脉pH值及BE值，新生儿转科率方面差异均无统计学意义，在分娩方式方面差异有统计学意义。 3.实验组STAN监测情况 平均STAN监测时间约49分钟。共70例研究对象出现ST事件，占总数的60.7％，其中ST双相改变者39例，占总数的34.8％，T／QRS比值升高者24例，占总数的21.4％，两者均出现者共7例，占总数的6.3％。联合CTG与STAN，提示具有干预指征者共38例，占总数的33.9％。 4.不同ST结局的研究对象其围产结局分析 出现ST事件组，其剖宫产率及钳产发生率均高于无ST事件组。其中，ST段双相改变组剖宫产率为15.4％。而ST段双相改变及T／QRs比值增高两者均出现组，其钳产率为42.9％，高于其他三组，差异有统计学意义。ST段双相改变及T／QRS比值增高两者均出现组脐动脉pH平均值为7.18，低于其他三组，差异有统计学意义。四组在新生儿性别，及新生儿体重方面差异均无统计学意义。 5.对STAN提示干预距离新生儿分娩时间与脐动脉pH值两者进行回归分析 STAN提示干预点距离新生儿分娩的平均时间为31分钟。回归方程显示回归系数为-0.484(p=0.003)，意味着提示干预点距离胎儿分娩的时间越长，其pH值越低，两者呈负相关。 6.ST事件联合CTG预测新生儿酸血症价值分析 以pH<7.20作为诊断标准时，ST事件联合CTG对预测新生儿酸中毒的灵敏度，特异度，阳性预测价值，阴性预测价值分别为79.3％，81.9％，81.4％，79.9％。以pH<7.15作为诊断标准时，ST事件联合CTG对预测新生儿酸中毒的灵敏度，特异度，阳性预测价值，阴性预测价值分别为85.7％，69.5％，73.8％，82.9％。 7.羊水粪染联合ST事件对新生儿脐动脉不同PH值价值分析 羊水粪染预测新生儿酸血症(脐动脉pH<7.20)的灵敏度，特异度，阳性预测价值，阴性预测价值分别为48.3％，71.1％，66.9％，55.6％。羊水粪染联合STAN预测新生儿酸血症的灵敏度，特异度，阳性预测价值，阴性预测价值分别为85.7％，45.8％，61.3％，76.2％。 结论： 1.胎儿心电图ST监护是一种实际可行，安全有效且可以得到持续精细监护图形的宫内监测方法。 2.STAN与CTG联合应用更有助于鉴别胎儿是否缺氧以及缺氧的程度，减少胎儿重度缺氧的危险和新生儿酸血症的发生率。 3.ST事件对新生儿酸血症的预测价值随着酸血症程度的加深而提高。 4.当STAN提示干预时，及早采取干预措施对提高新生儿脐动脉PH至关重要。 5.两种ST事件即ST段双相改变及T／QRS比值升高两者均出现组，其脐动脉PH值趋于较低。 6.羊水粪染联合STAN可以提高其对新生儿酸血症的预测价值。

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