全植床深板层角膜移植术后角膜透明性变化及其与基质细胞重构的关系

摘要

目的：全植床深板层角膜移植术(full-bed deep lamellar keratoplasty，FBDLK)是我们独创的一种深板层角膜移植技术，该技术通过基质钩取联合粘弹剂分离法可以成功地暴露全植床的受体角膜后弹力膜，术中我们采用-20℃冰冻保存的供体角膜作为移植材料。我们已证实了FBDLK手术的临床价值，但关于这种水肿无细胞的移植材料在FBDLK术后的透明性变化和细胞成分重构的问题则尚待解决。对此进行深入研究可以为这项新技术的推广应用提供更有力的理论依据。本研究拟观察FBDLK术后冰冻保存供体角膜的透明性变化以及基质细胞重构的过程，并评价两者间的关系。
　　 方法：研究对象为2002年2月至2009年10月期间在浙江大学附属邵逸夫医院眼科成功接受FBDLK手术的病例133人141眼。术前原发病包括圆锥角膜(n=56眼)，单疱病毒性角膜炎后角膜白斑(n=41眼)，外伤后角膜白斑(n=25眼)和角膜变性(n=19眼)。病人于术后2天、7天，0.5个月、1个月、3个月、6个月、12个月和24个月进行随访，每次随访观察角膜透明性变化并进行裂隙灯显微镜照片记录，并于术后0.5、1、3、6、12和24个月对患者进行超声角膜测厚和共焦显微镜检查。回顾分析病历资料，评估中央角膜厚度变化，通过裂隙灯显徼镜照片观察分析角膜水肿混浊和角膜前(25％)、中(50％)、后(25％)基质Haze(非水肿性的基质混浊)以及植片植床交界面混浊度的变化。并通过共焦显徼镜资料观察角膜各基质层紊乱无细胞反光物质和基质细胞的形态及数量的变化规律。最后通过裂隙灯显微镜和共焦显微镜对应观察和相关分析研究Haze与基质细胞重构的关系。
　　 结果：FBDLK术后冰冻保存供体角膜的平均上皮化完成时间为2.9±1.5天。中央角膜厚度在术后3个月时减少至正常水平，术后1年时趋于稳定，达到515.6±50.6μm。角膜水肿混浊于术后1个月内迅速消退。角膜基质Haze最早在术后1个月时出现，3个月时最明显，12个月时基本减退。术后3-6个月时，前基质Haze级别显著高于中、后基质(P=0.000,Mann-WitneyU检验)。不同术眼的前基质Haze所达到的严重程度有所区别，通过二维逻辑回归分析证实年龄是影响明显前基质Haze形成的主要因素(危险因子，0.93；95％置信区间，0.874-0.99，P=0.015)。共焦显微镜下，部分冰冻保存供体角膜(33.1％)中可观察到残留细胞反光结构，均于术后1个月内消失，以后出现紊乱无细胞反光物质和基质细胞的聚集。紊乱无细胞反光物质的变化过程和Haze一致，且两者在术后3-24个月时存在显著正相关性(r=0.46-0.51，P=0.000-0.001)。裂隙灯显微镜下明显的Haze形成对应于共焦显微镜下角膜基质内大量紊乱无细胞反光物质的聚集，Haze减退对应于紊乱无细胞反光物质减少和基质细胞数量的增加。基质细胞密度从FBDLK术后3-24个月逐渐增加，前基质的基质细胞密度显著高于中、后基质(P<0.001，One-WayANOVA)。FBDLK术后2年角膜前、中、后基质重构的基质细胞密度分别达到正常角膜的28％、19％和9％。低年龄，术后3个月时有明显前基质Haze形成的患者，术后1年时前基质重构的基质细胞密度越高。植片植床交界面混浊在术后1个月内较明显，术后3个月时开始减退，术后1年时基本减退。术后0.5-12个月植片植床交界面混浊与紊乱无细胞反光物质间存在显著正相关(r=0.23-0.44，P=0.000-0.02)。
　　 结论：FBDLK术后1个月时冰冻保存供体角膜的水肿混浊消退，3个月时恢复正常角膜厚度。角膜基质Haze可能是FBDLK术后基质细胞重构过程的一个重要现象，与紊乱无细胞反光物质的聚集有关，在术后3个月时最重，1年时消退。前基质重构的基质细胞显著高于中、后基质，基质细胞密度在术后2年时仍显著低于正常角膜水平。