大规模人群主动式胸部X线结核病筛查策略评价及NTM和MDR--TB在初诊肺结核中的流行研究

摘要

第一部分:大规模人群主动式胸部X线结核病筛查策略评价
　　背景
　　全国结核病流调提示，目前结核病的发现率不到20％，如何改进策略提高发现率，是结核病防控的关键。作者所在课题组，从2009年开始在浙江省传染病防治示范区推行大规模人群主动式的胸部X线结核病筛查策略，截止2012年底已完成了477200人，92万人次的结核病筛查，本文将研究该策略对提高结核病发现率的贡献力，同时建立效益评价方法、创建结核病马尔科夫模型（Markov model）对策略进行卫生经济学评价。
　　目的：
　　研究主动式胸部X线筛查对提高结核病发现率的贡献力，建立结核病防治效益评价方法，创建结核病马尔科夫模型，完成筛查策略的卫生经济学评价。
　　方法：
　　对477200人主动式的胸部X线结核病筛查结果进行分析，获得人群结核病患病率，比对本地区的结核病报告患病率，评价该策略对提高发现率的贡献大小;从成本-效果、成本-效用、成本-效益3个角度，建立结核病防治效益评估体系;运用Treeage2011软件的马尔科夫模块，建立模型模拟人群中结核病疫情变化趋势，计算策略的实施对人群结核病疫情影响，为卫生经济学评价提供支持。
　　结果
　　筛查477200人，共发现肺结核病人数393人，肺结核患病率82.36/10万，按浙江省的人口结构标化后为112/10万，经比较，策略推行提高结核病发现率22％;建立结核病防治策略成本效益评价方法，确定多发现1个肺结核病人可避免5个健康人感染MTB，避免0.5个结核病人的发生，挽回6.825个DALY，获得约26万人民币的社会效益;主动式胸部X线结核病筛查策略在全人群实施时的成本效益比为1.8，在高危人群中实施将得到更高的效益比;通过创建的结核病马尔科夫模型推算，在推行该策略同时提高病人的诊断水平，使发现率达到80％时，可显著加快疫情控制，并产生巨大的社会效益。
　　结论
　　1)大规模人群主动式胸部X线结核病筛查策略具有正效益，值得推广，如在结核病高危人群实施该策略将取得更高的效益。
　　2)创立的结核病防控成本效益测算办法，能较好的评价防控措施的成本-效果、成本-效用、成本-效益，
　　3)通过结核病马尔科夫模型获得疫情预测走势图，明确了人群MTB感染率、MTB潜伏感染者进展为活动性结核病的风险、结核病诊断率是三个影响疫情的关键因素，应在防控中着重解决。
　　第二部分:NTM和MDR-TB在初诊肺结核中的流行研究
　　背景：
　　在中国，痰涂片找抗酸杆菌仍然是许多基层卫生机构诊断肺结核的唯一细菌学依据，缺乏结核菌培养、菌种鉴定、耐药检测能力，在此状况下，NTM易被误诊为肺结核，耐多药结核菌(MDR)感染无法得到精确的诊断，所有病人均接受国家推行的标准抗结核方案治疗，误诊误治的结果导致病情迁移不愈，患者传染性持续存在，对患者与社会均造成了伤害。掌握被基层卫生机构初诊为“肺结核”患者中，MDR与NTM感染所占比例，对中国结核病防控策略的完善与修订具有重要的现实意义。
　　目的：
　　掌握被基层卫生机构初诊为“肺结核”患者中MDR与NTM感染所占比例;了解目前流行的主要NTM菌种;明确异烟肼(INH)与利福平(RFP)耐药中，占优势地位的突变位点分子类型。
　　方法：
　　在浙江省8个传染病防治示范区县，收集到的1410份菌株，利用基因芯片技术进行INH、RFP耐药突变检测和分枝杆菌菌种鉴定，分析MDR与NTM感染的现况。
　　结果：
　　1410份菌株中分离到NTM、MDR共166株，占总菌株的11.8％;胞内分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌、龟/脓肿分枝杆菌是目前浙江省最常见的NTM流行菌种;INH耐药的流行的主要突变位点是katG315，占81.4％，RFP耐药的主要流行突变位点是rpoB531，占60.0％。
　　结论：
　　1)在浙江省，被初诊为“肺结核”的病人中，实际为NTM与MDR感染的比例达11.8％，应尽快推进分枝杆菌鉴定与耐药检测技术的普及，以及时确诊NTM与MDR感染者，防治NTM与MDR流行加剧;国家应在结核病防控规划中，将全国性的NTM流行病学调查纳入其中，掌握NTM流行现况提出防治办法，完善我国的结核病防控中策略。
　　2)目前INH耐药的流行的主要突变位点是katG315，RFP耐药的主要流行突变位点是rpoB531，在耐药疫情监测中应予高度关注。
　　3)胞内分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌、龟/脓肿分枝杆菌是目前浙江省最常见的NTM流行菌种，临床诊治中应加强针对这些分支杆菌感染的诊断与鉴别工作。