全麻诱导期正压通气对Ⅰ度肥胖患者无通气安全时限的影响

摘要

背景：全麻诱导期预吸氧可置换肺内氮气而增加机体氧储备，使得机体在气管插管操作时避免低氧血症的出现。肥胖患者因为肺功能残气量(FRC)低而导致的机体氧储备下降，容易出现诱导期低氧血症。诸多研究提示在病态肥胖患者[体重指数(BMI)＞35 kg·m-2]麻醉诱导期应用10cmH2O水平PEEP使无通气安全时限延长。在国内肥胖人口体重分布上，BMI介于25.0～29.9(kg·m-2)的肥胖者所占比例大，根据《亚洲人群肥胖诊断标准》属于Ⅰ度肥胖。而应用正压通气在此类患者的效价比如何尚未明确。
　　目的：观察Ⅰ度肥胖患者全身麻醉诱导期应用持续气道正压(CPAP)-呼气末正压(PEEP)通气模式对无通气安全时限的影响，并与0压通气组及低体积分数氧气通气组进行比较，以评价其临床应用价值。
　　方法：45例拟在气管插管全身麻醉下行择期腹部手术的Ⅰ度肥胖患者采用随机数字表法均分为三组:纯氧机械通气组;CPAP+纯氧机械通气+PEEP组;体积分数0.6氧气机械通气组。入室前30分钟肌注阿托品0.5mg，不给予镇静药。入室后持续监测无创血压(NIBP)、Ⅱ导联心电图(ECG)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)，开放外周静脉通道，局麻下行桡动脉和颈内静脉穿刺置管。纯氧机械通气组患者在开始诱导前5分钟，应用四头带将面罩贴合患者脸部适度扣紧，连接麻醉机回路，新鲜气体流量10 L·min-1，设置为手控模式，调节环路APL阀最高限压置于0位。吸氧5分钟后行麻醉诱导:静脉注射依托咪酯0.3 mg·kg-1、芬太尼4μg·kg-1、罗库溴铵0.6 mg·kg-1，麻醉实施者双手托患者下颌协助维持呼吸道通畅与密闭，期间用手控辅助通气。手控辅助时保持气道压力＜25cmH2O。BIS＜50后开启肌松监测仪，当T4/T1的值TOFR=0时，通过面罩应用麻醉呼吸机行控制通气3min，通气参数设置为:FiO2=100％，RR=12次/分，Vt=10ml×标准体重(Kg)。期间助手应用sellick手法阻止气体进入食道。CPAP+纯氧机械通气+PEEP组患者在面罩自主呼吸时，环路APL阀最高限压为6cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，给予CPAP，麻醉诱导后在纯氧机械通气组机械通气参数的基础上加用PEEP6cmH2O。体积分数0.6氧气机械通气组的通气参数和纯氧机械通气组相同，仅吸入氧气浓度调整为60％。机械通气结束即刻开始以秒表计时，迅速由同一名资深麻醉医师行经口明视下气管内插管并胶带固定，纤维支气管镜确保气管导管位置无误。异丙酚维持麻醉深度。暂不连接麻醉机通气环路，直至SpO2降至93％时迅速接上环路行机械通气。记录气管插管后在无通气状态下SpO2降至97％、95％和93％的时长（秒），计算SpO297％与93％之间差值;分别在入室动静脉穿刺后(T1)、气管插管后即刻(T2)两个时间点抽取动脉血样本行血气分析，T2时间点另外抽取颈内静脉血样本行血气分析，并根据此血气值进行肺内分流率(Qs/Qt)和氧合指数(PaO2/FiO2)的计算。手术过程中由手术医师评估胃部胀气情况。
　　结果：⑴无通气安全时限:三组患者SpO2降至97％、95％、93％的时间，组间比较差异有统计学意义（P值均＜0.01），CPAP+纯氧机械通气+PEEP组显著长于另两组，纯氧机械通气组又显著长于体积分数0.6氧气机械通气组（P值均＜0.01）。但每组中SpO2自97％降至93％时长的差值在三组间比较并无统计学意义(P=0.470)。⑵肺内分流率:纯氧机械通气组的肺内分流率显著高于另两组（P值均＜0.01）。⑶氧合指数:三组患者组间比较氧合指数存在统计学差异（P值均＜0.01），由低至高分别为:纯氧机械通气组，CPAP+纯氧机械通气+PEEP组和体积分数0.6氧气机械通气组。⑷胃胀气:三组患者行机械通气后存在不同程度的胃部胀气，CPAP+纯氧机械通气+PEEP组的胃胀气评分显著增加，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
　　结论：对于Ⅰ度肥胖患者全身麻醉诱导期纯氧吸入加用6cmH2O水平的CPAP和PEEP，可显著降低肺内分流率，增加氧储备，从而延长无通气安全时限。同时也增加胃胀气的风险，故建议此通气模式仅用于预测插管困难可能性较大的患者。

目录

声明

致谢

摘要

第一章 前言

第二章 资料和方法

2．1 病例选择

2．2 分组

2．3 主要药品和试剂

2．4 监测和分析仪器

2．5 麻醉方法

2．6 观察指标

2．7 统计学分析

第三章 结果

3．1 一般资料比较

3．2 无通气安全时限、肺内分流率和氧合指数比较

3．3 胃部胀气情况比较

第四章 讨论

4．1 病例的选择

4．2 氧气体积分数对无通气安全时限的影响

4．3 正压通气对无通气安全时限、肺内分流率和氧合指数的影响

4．4 干扰因素及胃胀气的风险

第五章 结论

参考文献

综述 全麻诱导期无通气安全时限的研究进展

作者简历及在读期间所取得的科研成果