集束化干预措施防控ICU多重耐药菌医院感染的效果评价

摘要

背景：
　　重症监护病房(ICU)作为收治医院危重症病人的科室，医院感染情况通常较严重，感染率可达28.7％。ICU环境中存在的大量的多重耐药菌，是ICU医院感染的重要来源。美国有医院调查发现在所有机械通气的患者中，存在31％鲍曼不动杆菌定植或感染，其中27％为多重耐药的鲍曼不动杆菌。由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，故采取有效的措施对多重耐药菌感染进行预防将事半功倍。而多重耐药菌医院感染的途径较多，较为复杂，仅采用一种或几种办法进行干预，收效甚微。本研究尝试结合ICU多重耐药菌传播和感染特点，建立切实可行的集束化干预措施:①提高手卫生依从性和准确性;②加强环境清洁和消毒;③规范侵袭性诊疗操作;④做好多重耐药菌接触隔离;⑤合理使用抗菌药物;⑥完善多重耐药菌管理制度和组织。通过集束化干预措施全环节防控ICU的多重耐药菌传播和感染，评价其在防控重症监护病房多重耐药菌医院感染的效果，以期达到降低ICU医院感染的目的。
　　方法：
　　2.1研究对象
　　以2015年所有入住某医院的ICU病人作为干预组，建立并实施多重耐药菌集束化干预措施。对照组为2013年期间所有入住某医院的ICU病人，不实施集束化干预措施，仅进行常规病房管理。
　　2.2研究方法
　　采用历史对照的实验性研究方法。干预时间为1年。
　　2.3干预措施
　　建立并采用多重耐药菌集束化干预措施，包括:完善多重耐药菌管理制度和组织、提高手卫生依从性和准确性、加强环境清洁、合理使用抗菌药物、严格侵袭性诊疗操作、做好多重耐药菌接触隔离。
　　2.4数据收集和统计分析
　　数据收集内容包括:病人基本信息、集束化干预措施落实情况、ICU医院感染情况和多重耐药菌医院感染情况。
　　定量数据用平均值与标准差表示，采用t检验比较。干预前后计数资料的比较采用卡方检验。等级资料采用秩和检验。用spss19.0进行统计。P＜0.05为有统计学意义。
　　结果：
　　3.1病人基本情况
　　共监测病人1537例，其中男性937例，女性600例，平均年龄66.3±16.6岁。两组在性别、年龄、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）、平均住ICU天数及基础疾病方面无明显差别。
　　3.2集束化干预措施落实情况
　　环境卫生学监测方面，对空气、物体表面、工作人员手和使用中消毒液采样检测，物体表面合格率干预组(99.01％)显著高于对照组(93.79％)，P＜0.05。
　　抗菌药物经过管理后，采用对ICU出院病人进行病历调查的方法，发现干预组的抗菌药物总使用率(90.98％)低于对照组(93.88％)，送检率由71.2％上升为81.47％，总体阳性率由76.72％上升为97.39％，P＜0.05。
　　经过每月的手卫生依从性和正确率的督查，手卫生总体依从性由64.17％上升为80.56％，准确率由79.22％上升为85.52％，P＜0.05。
　　多重耐药菌接触隔离措施落实情况相较于对照组，干预组在每项接触隔离措施的实施上都有着显著性的提升，每项差别均具有统计学意义。
　　3.3干预后，医院感染情况的变化
　　总医院感染率由15.56％下降为8.07％，P＜0.05。两组感染部位构成相同，主要为下呼吸道感染、其次是泌尿道感染、血流感染。对两组呼吸机、血管导管、导尿管这三大类器械的使用率和感染率的对比发现，干预组的器械使用率均较对照组低，差别有统计学意义;器械相关感染率均较对照组低，特别是导尿管相关尿路感染率由4.88‰下降为2.22‰，具有显著的统计学意义(P＜0.05)。
　　医院感染主要多重耐药菌均为耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌、多重耐药的铜绿假单胞菌、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌、产ESBL酶的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌。病原体检出率和耐药菌检出率的差别无统计学意义，多重耐药菌总医院感染率由77.78％下降为57.35％，P＜0.05。多重耐药的肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌的医院感染率分别由28.7％下降为11.76％、22.22％下降为4.41％，多重耐药的鲍曼不动杆菌由9.26％，上升为27.94％，P＜0.05。
　　ICU病人转归情况:干预组ICU病人的住院天数小于对照组，从对照组的57.30±64.66下降为31.99±21.85，差异有统计学意义;治疗结果也存在差别（P＜0.05），干预组治愈、好转率有所提高，分别由2.88％和77.09％上升为3.32％和80.55％。
　　结论：
　　集束化干预措施可降低ICU医院感染率和多重耐药菌的总医院感染率，尤其是减少导尿管相关尿路感染，可降低多重耐药铜绿假单胞菌及多重耐药肺炎克雷伯菌的医院感染，从而降低ICU患者的住院天数、改善治疗结果。如有可能，应在ICU推广以全环节干预为基础的集束化干预措施，内容包括提高手卫生依从性和准确率、实施多重耐药菌接触隔离、严格侵袭性诊疗标准操作、加强抗菌药物使用管理、加强环境清洁等，以便更好地控制多重耐药菌医院感染。

目录

声明

致谢

摘要

1．背景

1．1 多重耐药菌及其医院感染特点

1．2 多重耐药菌的防控措施

1．3 某医院开展多重耐药菌防控的现状

2．对象与方法

2．1 研究方法

2．2 研究对象

2．3 干预时间

2．4 干预措施

2．5 数据收集

2．6 数据统计与分析

3．结果

3．1 病人基本情况

3．2 集束化干预措施落实情况

3．3 医院感染情况

4 讨论

4．1 行政措施

4．2 规范抗菌药物使用

4．3 加强手卫生监督

4．4 改进环境清洁

4．5 对多重耐药菌检出病例实施接触隔离

4．6 规范侵袭性诊疗操作

5 本研究局限性

6 结论

参考文献

附录

综述 ICU常见多重耐药菌的耐药机制

作者简历及在学期间所取得的科研成果