术中MAP水平对老年高血压患者胃肠大手术后急性肾损伤的影响：前瞻、随机、多中心研究

摘要

平均动脉压(MAP)是决定脏器血流量和氧供的重要因素，不同的脏器具有不同的最适灌注压水平，而且部分脏器（如肾、脑）会随着病理生理的变化改变自身的压力与血流量之间关系;结合患者的病理生理改变进行个体化和最适MAP调控是围术期血压调控的目标和方向。已有大量研究表明术中低MAP和MAP变异性增加是术后并发症增加的独立危险因素，围术期MAP水平是术后AKI（术后48h至7d内血肌酐增加超过基础值50％或绝对值增加大于0.3 mg/dl）发生的重要影响因素之一，AKI发生会延长住院时间和增加死亡率。高血压引起部分重要脏器（如肾）对血压自身调节发生变化，导致脏器压力与血流量之间关系改变（即自身调定点上移），MAP过低或过高均对脏器带来不利影响。因此，寻求老年高血压患者术中合适的MAP水平对降低术后AKI具有重要意义。
　　目的:
　　采用前瞻、随机和多中心研究的方式，探讨术中MAP水平对老年高血压患者术后AKI的影响与风险分析，以降低术后AKI发生并指导临床。
　　方法:
　　择期行胃和结直肠癌根治手术老年高血压患者678例，年龄65～80岁，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，按照随机数字表法将纳入患者分为3组，其目标MAP分别为Ⅰ组65～80 mmHg，Ⅱ组80～95 mmHg和Ⅲ组95～110mmHg。调控麻醉深度控制脑电双频指数值40～60，术中维持中心静脉压8～12 mmHg，FloTrac/Vigileo监测系统测定心排量且维持每搏量变异度小于13％，并辅助判断容量状态;MAP偏离目标值时，若容量充足则使用血管活性药物在5min内将MAP调定至目标范围。于术前、术后48 h和术后7d采静脉血测定血清Cr;术前和术后48 h测定血清Cys-C和NGAL。记录术中不良事件及术后并发症。主要研究终点为术后AKI发生率，次要研究终点为术后不良事件的发生率。
　　结果:
　　本研究AKI总发生率为10.9％(71/647)。Ⅱ组AKI发生率最低(6.3％)，Ⅰ组和Ⅲ组分别为13.5％和12.9％(P＜0.001)。AKI增加术后ICU收治比例（P=0.025）和延长ICU停留时间(P=0.015)。而且，轻度Scr增加也增加ICU收治比例。AKI不延长术后住院时间而仅与术后28 d死亡率相关。Ⅲ组血管活性药物使用剂量显著高于Ⅰ组和Ⅱ组，分别为去甲肾上腺素（3.9±1.0）mg、去氧肾上腺素（700±202）μg和硝酸甘油（5.4±1.6）mg（P=0.001，P＜0.001，P＜0.001）;并且其发生窦性心动过缓(9.5％)和房性早搏(7.1％)比例显著增加（P=0.035， P=0.021），但无致命性心律失常发生。受试者工作特征曲线分析发现，术后48 h血清NGAL对预测高血压老年患者术后AKI具有较高价值，曲线下面积(AUC)为0.982(95％CI，0.973 to0.992);而血清Cys-C预测价值较低，AUC为0.489(95％CI，0.416～0.562)。三组患者术后28 d死亡率，Ⅰ组、Ⅱ组和Ⅲ组分别为3.0％（7例）、2.9％（6例）和3.8％（8例）（P=0.067）。采用前向法多元logistic回归分析，逐步纳入有意义变量发现血压水平（Ⅰ和Ⅲ）、失血量和红细胞输注量是本研究术后AKI发生的独立危险因子。
　　结论:
　　老年高血压患者胃肠外科大手术后AKI发生率为10.9％;术中维持MAP80～95mmHg可能是较适宜的血压控制水平，可显著减低术后AKI发生率。NGAL能较准确预测择期行胃肠手术老年高血压患者术后AKI的发生，并优于Cys-C。

目录

声明

致谢

摘要

缩略词表

1 前言

2 资料与方法

2．1 研究方法

2．2 麻醉实施

2．3 术中输液和输血方案

2．4 术中血压维持方案

2．5 研究终点和指标测定

2．6 AKI定义和AKI严重程度分级

2．7 统计学分析

3 研究技术路线图

4 结果

4．1 患者入选CONSORT流程图

4．2 各中心例数分布图

4．3 3组患者一般资料比较

4．4 3组患者术中指标比较

4．5 3组患者术中心血管不良事件发生率比较

4．6 3组患者术后AKI和不良事件发生率比较

4．7 3组患者术中血管活性药物与术中心血管事件风险分析

4．8 血压水平对术后AKI风险分析

4．9 AKI严重程度与术后结局模型分析

4．10 术后48h血清Cys-C和NGAL对AKI预测及95％置信区间

4．11 AKI多因素logistic回归分析

5 讨论

5．1 MAP水平设定依据

5．2 AKI发生率与MAP水平

5．3 容量状态与术后AKI

5．4 NGAL和Cys-C预测AKI

5．5 RBC输注量与AKI

5．6 血管活性药与不良事件及术后AKI

5．7 Scr变化与术后结局

5．8 研究的不足之处

6 结论

7 进一步研究方向

参考文献

综述

附件

作者简历及在学期间所取得的科研成果