肠脂肪酸结合蛋白对腹部闭合性损伤所致小肠破裂诊断价值的研究

摘要

背景：
　　随现代工矿业、交通业发展，高处坠落事故、交通事故越来越常见，由于小肠占据腹腔较大空间，受损伤概率也就较大，较多腹部闭合性损伤患者常伴有小肠挫伤甚至肠破裂。引起小肠破裂的外力复杂多变，可有撞击、打击、挤压等直接暴力，致使受力部位肠管直接受损伤而破裂；也有跌倒、坠落、突然受力或快速运动时突然中止等间接暴力，可因力传导或肠道内压力突然剧增超过肠壁的耐受程度而引起破裂；也可以是侧方推挤产生剪切力作用于肠道而发生破裂，少数在病理情况下如存在腹腔脏器组织粘连，外力作用于腹部时，活动度受限的肠管被牵扯，更易于造成肠道的损伤穿孔。
　　小肠破裂是急诊外科十分常见的急腹症，其发生率占据整个腹部损伤的较大比例，目前腹部闭合性损伤致小肠破裂的诊断是以现有常规诊疗手段为基础的，待临床体征发展到一定程度，出现腹部体征、影像学和生化指标异常后，甚至在剖腹探查术中确诊。现有的诊疗手段包括：详细询问受伤史，包括受伤部位、暴力性质、大小、方向等，以及伤后的发展过程；仔细查体，对腹部体征如压痛部位、范围、移动性浊音、肝浊音界变化，肠鸣音变化均应逐一检查，不能明确诊断时应反复检查，注意动态变化；腹部穿刺，该法是早期正确诊断的重要手段，正确的腹腔穿刺和反复、多部位穿刺是提高穿刺阳性率的关键。穿刺为阴性时可反复、多部位穿刺。高度怀疑内脏损伤者，可采用腹腔灌洗；腹部X线检查，一旦发现膈下游离气体，诊断基本成立。
　　具有腹壁开放性损伤者较为直观，相对易于诊治，然而腹部闭合性损伤患者，小肠损伤穿孔一般较前者小，且未合并肝、脾等实质脏器破裂者，早期腹膜刺激征不明显，影像学检查不典型，病情的隐匿性及特殊性易延误诊治，往往会继发腹膜炎、脓毒症等并发症，甚至造成全身状况的恶化。肠源性感染在脓毒症的发生发展起重要作用。因此，除现有的常规诊疗手段外，需探索更多新的诊断指标来协助临床医师对小肠破裂的早期诊治。
　　据国内外相关文献获知，脂肪酸结合蛋白(fatty acid binding protein, FABP)是一种低分子家族式蛋白，肠脂肪酸结合蛋白(intestinal fatty acid binding protein，IFABP)是其中成员之一，主要位于小肠粘膜微绒毛尖端，是一组存在于细胞液内的一种低分子量蛋白，其大量存在于小肠粘膜层上皮细胞中，占肠粘膜蛋白的2-3％，在肠粘膜对长链脂肪酸的摄取、转运及代谢调节中发挥重要作用。
　　正常情况下，外周静脉血中检测不到IFABP，发生小肠粘膜破裂损伤时，最早发生病理生理改变的是微绒毛尖端，维持绒毛尖端稳定的环境打破及氧分压下降，导致肠绒毛顶端细胞的坏死，肠上皮细胞通透性增加，其内的IFABP经过门静脉和乳糜管释放入血。肠脂肪酸结合蛋白可能是小肠黏膜损伤的早期血清学标志物。IFABP在正常情况下的外周血中不存在，仅在发生小肠破裂时释放入血，并可被检测，这种变化为其成为小肠破裂的标记物提供了可能性。
　　研究结果发现IFABP作为诊断肠破裂具有独特优势：（1）IFABP具有较好器官特异性，仅存于肠道中。同时具有特异的抗原决定簇，可通过免疫学方法与其他组织产生的脂肪酸结合蛋白区分；(2)IFABP是一组存在于细胞液内的一种低分子量蛋白，主要位于小肠黏膜层的肠上皮细胞胞液中，对肠破裂引发的损害敏感，在发生小肠破裂时易释放入血，血清IFABP水平病程早期即明显升高，敏感性好；（3）IFABP占细胞胞液蛋白质的1%-2%，含量相对丰富，且IFABP分子量相对较小，实验室可采用酶联免疫法直接检测；（4）多数血清酶都存在热不稳定性，是热不稳定酶，易失活，影响测定准确性，因此测定时需保持酶活性，血清IFABP即使室温下，也可保持24 h稳定，可保持总活性的95%，便于检测。
　　动物实验结果表明，小肠损伤早期，血清和尿液中IFABP水平即明显增高。本研究结果显示，肠破裂组患者在入院时、入院1、3 h时血清IFABP水平均明显高于未破裂组，表明腹部闭合性损伤中，IFABP可作为小肠破裂早期诊断的参考指标。
　　目的：
　　鉴于IFABP在正常情况下的外周血中不存在，仅在发生小肠破裂时释放入血，并可被检测，组织含量高，分子量小易于检测，灵敏度高等生化特点，为其应用于疾病诊断提供了可能性。再者，近年来不断有国内外学者通过对小肠破裂患者病程初期外周血IFABP浓度的变化进行观察研究，受到了很大启发。本实验旨在探索外周血IFABP浓度在发生急性肠破裂前后变化差异，分析其在急性外伤性肠破裂早期诊断中的应用价值，根据检测数据，应用统计学方法探讨其在外周血的浓度变化规律，验证其能否成为小肠破裂的早期血清学诊断标志物。是否可以通过参考其变化来帮助临床诊断，使该课题研究显得尤为有意义。
　　方法：
　　由于腹部闭合性损伤所导致的小肠破裂，早期病情较为隐匿，该实验目的即为探讨肠脂肪酸结合蛋白是否存在诊断小肠破裂的诊断价值。为观察肠脂肪酸结合蛋白在腹部闭合性损伤所致小肠破裂早期外周血中的变化，本实验随访了2014年12月-2015年8月因腹部损伤到我院急诊外科就诊，接诊医师高度怀疑小肠破裂的患者，共36人。在此类病人入院后，临床医师通常会结合病史，通过体格检查及相关现代检查技术手段，对病人的病情进行诊断。常用的影像学检查包括X线、B超、CT等。在遵循这些现有常规诊疗方式的同时，采集患者入院时及入院后1小时和入院后3小时三个时间点的外周静脉血，依据现有常规诊疗方式诊治的最终结果，根据小肠是否破裂分为肠破裂组12例和未肠破裂组24例。采用ELISA法检测血标本IFABP浓度，分别比较三个时间点两组间的差异。
　　结果：
　　肠破裂组患者血清 IFABP水平在入院时（134.41±53.34μg/L）、入院1 h（174.68±69.06μg/L）、入院3 h（186.65±90.08μg/L）时水平均明显高于未肠破裂组（91.44±40.37μg/L、98.35±44.48μg/L、104.51±40.08μg/L）(P<0.05)。
　　结论：
　　血清IFABP水平检测可用于腹部闭合性损伤所致小肠破裂的早期诊断。