急性心肌梗死直接PCI术后冠状动脉血流和心肌组织灌注的影响因素及其对近期预后的影响

摘要

目的：本研究通过对比分析STEAMI患者直接PCI术后有无无复流现象的临床表现、冠脉造影变化和PCI效果，探讨无复流患者的临床特征、主要影响因素及其对心功能和近期预后的影响。 资料与方法：采用队列研究方法，入选我院2004年1月～2005年12月确诊的初发STEAMI患者218例(男156例，女62例)，平均年龄(62.28±11.59)岁。所有患者入院后行直接PCI治疗，根据IRA前向TIMI血流分级将病人分为复流组和无复流组。复流组182例(男134例，女48例)，平均年龄(61.89±11.66)岁。无复流组36例(男22例，女14例)，平均年龄(64.28±11.13)岁。观察住院及平均随访6个月期间的心室功能和主要心脏不良事件的发生情况。分析直接PCI冠脉无复流的相关因素以及无复流对心功能和预后的影响。 结果：两组间年龄、性别、高血压史、糖尿病史、高脂血症、吸烟史、心绞痛史、梗死前心绞痛、入院舒张压、心率等的差异无统计学意义(均P＞0.05)。无复流现象在糖尿病患者的发生有增加的趋势，但差异无统计学意义(P＞0.05)；入院应激血糖、术后第一次空腹血糖无复流组高于复流组，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。既往有脑卒中病史的患者无复流的发生增多(P＜0.05)。在前壁/广泛前壁心肌梗死、合并完全性右束支传导阻滞(CRBBB)患者之中无复流的发生增加(P＜0.05)。Killip≥Ⅱ级者无复流发生率增高(P＜0.05)。IRA重建时间在两组间的差异有统计学意义，无复流组长于复流组(7.24±2.71vs5.40±2.47，P＜0.05)。在血运重建的三个时间段＜4h、4～h和＞6h无复流的发生率依次为4.3％、18.6％和25.6％(P＜0.05)。无复流组TIMI危险评分高于复流组(P＜0.05)，TRS≥7分者无复流发生率高(31.3％vs12.4％，P＜0.05)。 无复流现象在完全闭塞病变患者多于自发再通者(P＜0.05)；无复流组左前降支(LAD)近段完全闭塞病变比例较高(P＜0.05)；无复流组造影血栓负荷重者明显多于复流组(P＜0.05)；无复流组术中使用扩张球囊直径较大，长度长于复流组(P＜0.05)。多因素Logistic回归分析发现既往脑卒中史、合并CRBBB、应激血糖增高、前壁梗死、完全闭塞病变、血栓负荷重、IRA重建时间是无复流的独立危险因素。 两组的心电图指标SumSTR和MaxSTE差异有统计学意义。前者于无复流组明显低于复流组(0.348±0.286vs0.560±0.290，P＜0.05)，而MaxSTE高危患者比例高于复流组(63.9％vs22.0％，P＜0.05)。 术后1周两组间左室舒张末内径(LVEDD)、射血分数(LVEF)及节段运动发生率的差异有统计学意义(均P＜0.05)。与复流组相比，无复流组的LVEDD更大、LVEF更低，而节段运动比率较高。2例无复流患者出现了矛盾运动或室壁瘤(6.9％)，而复流组未出现。1个月后两组间上述指标相比仍有差异(P＜0.05)。无复流组未再新增矛盾运动或室壁瘤，复流组新出现1例矛盾运动。两组患者PCI术后1月时左室收缩功能均较前显著改善，LVEF明显增加，但两组增幅的差异无统计学意义(P＞0.05)。 住院期主要心脏不良事件(MajorAdverseCardiacEvents，MACE)发生率、病死率、心衰发生率在两组间的差异有统计学意义，无复流组高于复流组(均P＜0.05)，而且更易出现恶性心律失常和脑卒中(均P＜0.05)。随访6个月累计MACE发生率、病死率、心衰的发生率在两组间的差异有统计学意义，无复流组高于复流组(均P＜0.05)。Kaplan-Meier分析显示6个月累计无心脏不良事件曲线复流组高于无复流组(P＜0.001)。无复流组7d、30d时累计无主要心脏不良事件的生存率依次为27.8％、19.4％。主要不良事件大多数发生在初发心梗后30d内，尤其是术后1周内。 无复流患者中有9例(25.0％)应用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，随访1月时5例出院存活者LVEF高于无复流组未应用者，差异有统计学意义(P＜0.05)。 结论：无复流现象的发生与既往脑卒中史、合并CRBBB、应激血糖增高、前壁梗死、完全闭塞病变、血栓负荷重、IRA重建时间明显相关；无复流患者心肌灌注不良、ST段恢复不良；PCI术后无复流现象明显影响AMI患者的心功能；无复流患者近期MACE发生率、病死率高。血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可改善患者心功能。 第二部分急性心肌梗死直接PCI术后心肌组织灌注的评价及其对近期临床预后的影响 目的：研究STEAMI患者直接PCI术血流达到TIMI3级后心肌灌注的程度、主要影响因素及其对心功能和近期预后的影响。 资料与方法：采用队列研究方法，以2005年1月～2005年12月入我院的初发STEAMI患者为研究对象，共入选106例(男74例，女32例)，平均年龄(61.72±12.30)岁。所有患者入院行直接PCI治疗并且IRA前向血流达TIMI3级，联合CTFC+SumSTR评价心肌灌注并依此分为心肌灌注良好和灌注不良两组。观察住院及平均随访6个月期间的心室功能和主要心脏不良事件，分析直接PCI冠脉再灌注成功后心肌灌注的情况、相关因素以及对心功能和预后的影响。 结果：两组间年龄、性别、高血压史、糖尿病史、高脂血症、吸烟史、心绞痛史、梗死前心绞痛、脑卒中史、新发CRBBB、入院收缩压、舒张压、心率、TRS等差异无统计学意义(均P＞0.05)。入院应激血糖及FBS心肌灌注不良组有高于灌注良好组的趋势，但差异无统计学意义(均P＞0.05)。在前壁/广泛前壁心肌梗死、Killip≥2级患者心肌灌注不良的发生率较高(均P＜0.05)。IRA重建时间在两组间的差异有统计学意义，心肌灌注不良组长于灌注良好组(6.03±2.58vs4.28±1.41，P＜0.05)。灌注不良的发生率在不同的IRA重建时间(再灌注＜4h、4-6h、＞6h)的差异有统计学意义(30.0％vs35.3％vs76.0％，P＜0.05)。 在冠脉造影和PCI各相关因素中，多支病变、完全闭塞病变、侧支循环、血栓负荷及再灌注心律失常在两组间的差异无统计学意义(均P＞0.05)。使用的扩张球囊直径、长度以及支架的直径、长度在两组间的差异无统计学意义(均P＞0.05)。LAD近段完全闭塞病变所占比例在两组间的差异有统计学意义，灌注不良组高于灌注良好组(P＜0.05)。 经多因素Logistic回归分析，前壁梗死、IRA重建时间长是心肌灌注不良的独立危险因素。 术后1周LVEF、节段运动比率在两组间的差异有统计学意义(均P＜0.05)，其中灌注不良组LVEF低于灌注良好组，而节段运动比率灌注不良组高于灌注良好组。灌注不良组有1例出现了矛盾运动或室壁瘤(6.9％)。1个月时上述指标在两组间的差异仍有统计学意义(均P＜0.05)；LVEDD在两组间的差异亦有统计学意义(P＜0.05)，灌注不良组大于灌注良好组。两组患者PCI术后1月左室收缩功能均较前改善，LVEF增加。LVEF的增幅在两组间的差异有统计学意义(P＜0.05)，心肌灌注良好组大于灌注不良组(6.11±6.73vs3.27±7.29,P＜0.05)。住院期MACE、心衰的发生率在两组间的差异有统计学意义(均P＜0.05)，灌注不良组高于灌注良好组。灌注不良组有2例死亡。随访6个月累计MACE、心衰的发生率在两组间的差异有统计学意义(均P＜0.05)，灌注不良组高于灌注良好组。Kaplan-Meier分析显示6个月累计无心脏不良事件曲线灌注良好组高于灌注不良组(P＜0.001)。 经多因素Logistic逐步回归分析仅LVEF值、CTFC+SumSTR、MaxSTE高危为6个月心脏事件的独立的预测因子。 结论：AMI直接PCI术后达到TIMI血流3级的患者之间的心肌灌注程度仍有明显差异。IRA重建时间与心肌灌注显著相关；心肌灌注显著影响AMI患者的心功能，灌注不良者近期MACE发生率高。CTFC+SumSTR法能较好地评价心肌灌注及其预后。

目录

英文缩略语

前 言

第一部分 急性心肌梗死直接PCI术后冠状动脉血流的影响因素及其对近期预后的影响

资料与方法

结果

讨论

结论

第二部分 急性心肌梗死直接PCI术后心肌组织灌注的评价及其对近期临床预后的影响

参考文献

综述：急性心肌梗死再灌注治疗后心肌灌注的评价及其与临床预后的关系

致 谢