缺血性脑卒中患者CYP2C19基因多态性、氯吡格雷抵抗与临床预后的相关性分析

摘要

脑卒中已成为我国第一位致残和致死病因，其中60％-80%为缺血性脑卒中（ischemic stroke，IS），其主要病理过程为动脉粥样硬化性血栓形成，血小板活化是血栓形成的重要环节，抗血小板治疗在IS中至关重要。氯吡格雷是常用的抗血小板药物之一，氯吡格雷疗效不足或氯吡格雷抵抗（clopidogrel resistance,CR）可导致不良心血管事件风险增高。影响CR的因素很多，其中基因多态性，特别是CYP2C19基因多态性被认为是影响CR的最主要因素。冠心病研究表明CYP2C19基因多态性明显影响氯吡格雷疗效和临床预后。而脑卒中的相关研究较少，故明确脑卒中患者CYP2C19基因多态性与氯吡格雷疗效和预后的相关性至关重要。同时CR的实验室检测也逐步受到重视。常通过检测血小板功能反应氯吡格雷的抗血小板作用，血小板反应性高代表CR或疗效不足。目前临床上检测血小板功能的方法繁多但不统一，对CR的定义较为主观，对预后的预测价值不明确。故本研究的研究内容分为两部分进行阐述。
　　第一部分CYP2C19基因多态性与中国急性缺血性脑卒中患者氯吡格雷抵抗和临床预后的相关性分析
　　目的：通过检测IS患者氯吡格雷代谢通路上的CYP2C19基因型和血小板功能，探讨IS患者CYP2C19基因多态性与CR和临床预后的相关性。
　　方法：2011年5月至2013年12月在天津医科大学第二医院神经内科住院治疗的急性IS患者432例，给予氯吡格雷75mg/d治疗，采用聚合酶链反应-限制性片段长度多态性方法对CYP2C19基因的常见多态位点*2（G681A）和*3（G636A）进行基因分型。根据携带功能缺失性等位基因数目分为：快代谢型（非携带者），中间代谢型（携带一个）和弱代谢型（携带两个）。流式细胞仪检测氯吡格雷治疗前和治疗7天后的血小板聚集率（ADP-PAg和AA-PAg）和血小板活化标志物（CD62P、CD63和PAC-1）。主要终点事件指复合终点事件包括 IS或短暂性脑缺血性发作、非致死性心肌梗死和死亡。随访12月末用改良的Rankin评分评估患者的临床转归，评分≤2分认为转归良好，否则为转归不良。CR定义为氯吡格雷治疗后的血小板反应性大于等于上四分位数。
　　结果：本研究选取的中国IS患者CYP2C19*2和*3等位基因频率分别为30.9%和9.0%，CYP2C19功能缺失性等位基因（*2和*3）的携带者占60.4%。三种代谢型在氯吡格雷治疗后，血小板反应性（ADP-PAg、AA-PAg、CD62P、CD63和PAC-1）具有显著差异，其中慢代谢型最高，中间代谢型其次，快代谢型最低。CR的发生率在CYP2C19不同基因型具有显著差异，其中弱代谢型最高，中间代谢型次之，快代谢型最低。Logical回归分析发现，携带CYP2C19*2*3等位基因是CR的独立预测因子。随访12月后转归不良者71例（17.3%），发生终点事件者40例（9.8%），弱代谢型较中间代谢型和快代谢型的转归不良和复合终点事件发生率最高。Logical回归分析显示弱代谢型是IS患者氯吡格雷治疗后12月转归不良和发生复合终点事件的独立危险因素。多变量Cox回归分析显示弱代谢型患者12月内发生终点事件的发生率是快代谢型的2.64倍。
　　结论：
　　1.CYP2C19基因多态性明显影响IS患者氯吡格雷疗效和临床预后，CYP2C19功能缺失性等位基因携带者在氯吡格雷治疗后较非携带者具有更高的血小板反应性，更易发生CR，临床预后更差，并具有基因剂量效应。
　　2.携带CYP2C19*2*3等位基因是IS患者发生CR的独立危险因素。
　　3.携带两个CYP2C19 LOF等位基因是IS患者氯吡格雷治疗后随访12个月转归不良和发生复合终点事件的独立危险因素。
　　第二部分流式细胞仪检测血小板功能对中国急性缺血性脑卒中患者氯吡格雷治疗后不良临床预后的预测价值
　　目的：通过流式细胞仪检测的不同血小板功能对IS患者氯吡格雷治疗后的不良临床预后的预测价值。
　　方法：2012年4月至2013年12月在天津医科大学第二医院神经内科住院治疗的新发急性IS患者211例，给予氯吡格雷75mg/d治疗。流式细胞仪检测氯吡格雷治疗7天后的血小板聚集率（ADP-PAg和AA-PAg）和血小板活化标志物（CD62P、CD63和PAC-1）。主要终点事件指复合终点事件包括IS或短暂性脑缺血发作、非致死性心肌梗死和死亡。12月末用改良的Rankin评分评估患者的临床转归，评分≤2分认为转归良好，否则为转归不良。预后不良定义为患者随访期间发生主要终点事件或12月末的转归不良。受试者工作特征（Receiver Operating Characteristic，ROC）曲线分析流式细胞仪检测的血小板功能对IS患者12月的临床预后的预测价值，得到最佳cutoff值，氯吡格雷治疗后的血小板反应性大于等于cutoff值定义为CR，即高残余血小板反应性（high residual platelet reactivity，HRPR）。
　　结果：IS发病后12月随访期间，共58例（29.3%）发生预后不良，其中46例（23.2%）发生转归不良，25例（12.6%）发生终点事件。终点事件包括IS复发或短暂性脑缺血发作者16例（8.1%），非致死性心肌梗死5例（2.5%）和死亡4例（2.0%）。ROC曲线分析表明，流式细胞仪检测的血小板聚集率（ADP-PAg和AA-PAg）和血小板活化标志物（CD62P、CD63和PAC-1）均对IS患者氯吡格雷治疗后12月随访期间发生预后不良具有一定的预测价值。曲线下面积分别为0.77[95%置信区间(confidence interval，CI)0.69-0.84,P<0.001]，0.67（95% CI0.59-0.74，P<0.001），0.72（95% CI0.64-0.80,P<0.001），0.73（95% CI0.64-0.81,P<0.001）和0.70（95% CI0.62-0.78,P<0.001）。根据最佳cutoff值定义HRPR，HRPR发生率为25.8%-56.1%。HRPR者较非HRPR者12月随访的预后不良发生率更高。Logical回归分析显示HRPR是IS患者12月预后不良的独立预测因子，HRPR者发生预后不良风险是非HRPR者的4.23-13.03倍。
　　结论：
　　1.流式细胞仪检测的血小板聚集率（ADP-PAg和AA-PAg）和血小板活化标志物（CD62P、CD63和PAC-1）对IS患者12月预后不良具有一定的预测价值。
　　2.ROC曲线分析定义的HRPR的发生率为25.8%-56.1%。
　　3.HRPR是IS患者氯吡格雷治疗后12月预后不良的独立危险因素。

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缩略语/符号说明

前言

研究现状、成果

研究目的、方法

一、CYP2C19基因多态性与中国急性缺血性脑卒中患者氯吡格雷抵抗和临床预后的相关性分析

1.1对象和方法

1.2 结果

1.3讨论

1.4小结

二、流式细胞仪检测血小板功能对中国急性缺血性脑卒中患者氯吡格雷治疗后不良临床预后的预测价值

2.1对象和方法

2.2结果

2.3讨论

2.4小结

全文结论

论文创新点

参考文献

发表论文和参加科研情况说明

附录

综述: 缺血性脑卒中患者的血小板反应多样性

致谢