低分子肝素皮下注射按压时间及局部出血反应的危险因素研究

摘要

目的：
　　研究不稳定心绞痛患者低分子肝素（Low molecular weight heparin，LMWHs）皮下注射的最佳按压时间，探讨重度出血反应的危险因素及因素间的交互作用，为不稳定心绞痛患者 LMWHs皮下注射重度出血反应的预防和护理提供参考依据。
　　方法：
　　选取2015年12月至2016年10月于某三级甲等医院心内科某病区接受三联抗凝治疗（即联合应用阿司匹林、氯吡格雷和皮下注射LMWHs）的不稳定心绞痛患者160例。随机分成4组，每组40例，住院期间首次皮下注射LMWHs后分别按压0min（即不按压）、3min、5min以及10min，于注射后的6h、24h、48h以及72h动态测量患者注射部位皮下出血最大径并统计重度出血发生率。采用Microsoft Excel2016录入数据，以SPSS20.0以及Andersson等人编写的EXCEL软件进行统计分析。一般资料和出血发生率采用描述性统计，运用广义估计方程探讨皮下出血随时间的变化情况，并采用秩和检验与卡方检验探索注射后最佳按压时间，然后通过单因素分析筛选变量，将有统计学意义的因素以及既往研究中确定对LMWHs皮下注射局部出血有影响的因素纳入Logistic回归分析，探讨LMWHs皮下注射局部出血反应的危险因素。此外，研究还利用超额相对危险度（Relative excess risk due to interaction,RERI）、归因比（Attributable proportion to the interaction,AP）、交互作用指数（Synergy index,S）以及各指标的95%可信区间对危险因素间的交互作用进行评价。
　　结果：
　　1、注射后6h、24h、48h以及72h皮下出血范围最大径中位数（四分位数间距）分别为1（2） mm、2（6） mm、4（8）mm以及4（6）mm；各时间节点重度出血发生率分别为2.5%（4/160）、16.9%（27/160）、25.9%（41/158）以及26.2%（38/145）。
　　2、广义估计方程统计结果显示，不同时间节点患者重度出血发生率差异有统计学意义（P<0.05）。以注射后72h为基线，注射后6h、24h以及48h偏回归系数分别为-2.633（P<0.05）、-0.564（P<0.05）以及-0.028（P>0.05），表明注射后6h和72h以及注射后24h和72h间重度出血发生率差异有统计学意义，注射后48h与注射后72h的重度出血发生率无显著差异。
　　3、不同按压时间 LMWHs皮下注射局部出血最大径之间无统计学差异（H=0.426，P=0.935），但按压时间可显著影响LMWHs皮下注射重度出血发生率（χ2=8.645，P=0.036），且不按压（即按压0min）对重度出血的控制效果明显优于局部按压（χ2=7.090，P=0.008）。
　　4、以注射后48h局部出血反应为因变量，将研究对象分为轻度出血组与重度出血组，单因素分析发现两组间有四个因素存在统计学差异，分别为：皮脂厚度（χ2=7.934，P=0.005）、体重指数（χ2=3.875，P=0.049）、LMWHs种类（χ2=4.319，P=0.038）以及按压与否（χ2=7.091，P=0.008）。两组患者性别、年龄、血栓史、糖尿病史、胰岛素注射史、PLT计数、INR值、PT值以及APTT值均无统计学意义（P>0.05）。
　　5、非条件Logistic回归分析：以注射后48h局部出血反应作为因变量，将局部按压与否、皮脂厚度、体重指数、LMWHs种类、性别、年龄以及PLT计数七个因素纳入回归分析。结果显示，局部按压（OR=5.655，95%CI：1.723~18.557）为LMWHs皮下注射重度出血的独立危险因素，皮脂厚度≥30mm（OR=0.992，95%CI：0.983~1.000）以及局部注射依诺肝素（OR=0.362，95%CI：0.158~0.829）为LMWHs皮下注射重度皮下出血的保护因素。
　　6、影响因素间交互作用分析：按压与否与皮脂厚度之间相加交互作用分析结果有：RERI=4.2915（95%CI：-2.1368~10.7198）， AP=68.77%（95%CI：0.2682~1.1072），S=5.5238（95%CI：0.1673~18.4224）；局部按压与否与LMWHs种类之间有：RERI=4.4929（95%CI：-1.9393~10.9252），AP=79.57%（95%CI：0.4180~1.1735），S=30.2979（95%CI：0.000~17.2326）；皮脂厚度与 LMWHs种类之间有：RERI=1.9705（95%CI：-2.6512~6.5922）， AP=35.89%（95%CI：0.3008~1.0185），S=30.2979（95%CI：0.4315~7.3595），三因素两两之间皆存在相加交互作用。
　　结论：
　　1、LMWHs皮下注射重度出血率随时间变化显著，注射后48h重度出血率达峰值。
　　2、LMWHs皮下注射后不按压（即按压0min）对重度出血的控制效果明显优于局部按压，注射后可考虑不予按压。
　　3、LMWHs皮下注射局部重度出血是多因素共同作用的结果。按压时间、皮脂厚度以及LMWHs种类皆对LMWHs皮下注射局部出血反应有影响。其中，局部按压是重度出血的独立危险因素。
　　4、对于LMWHs皮下注射重度出血，按压时间、皮脂厚度以及LMWHs三因素两两之间存在相加交互作用，两因素共同存在对重度出血的作用大于两因素单独作用之和。

目录

声明

缩略语/符号说明

前言

研究现状、成果

研究目的、方法

1对象与方法

1.1 研究对象

1.2 实施过程

1.3 统计学分析

1.4质量控制

2结果

2.1一般资料

2.2 LMWHs皮下注射后资料回收率、出血范围及重度出血情况

2.3 LMWHs皮下注射各时间节点重度出血率比较

2.4 LMWHs皮下注射后的最佳按压时间

2.5 LMWHs皮下注射后皮下出血的单因素分析

2.6重度出血相关因素间多重共线性诊断结果

2.7 重度出血影响因素的非条件Logistic回归分析

2.8 危险因素之间交互作用的探讨

3讨论

3.1 评价LMWHs皮下注射重度出血的意义

3.2 LMWHs皮下注射局部出血反应的最佳观察时点

3.3 LMWHs皮下注射局部重度出血的危险因素

3.4 LMWHs皮下注射重度出血危险因素之间的交互作用

3.5本研究的创新性与局限性

3.6研究成果的临床推广与展望

结论

参考文献

发表论文和参加科研情况说明

附录

综述:控制低分子肝素皮下注射部位出血的研究进展

致谢

个人简历