上腔静脉切除人造血管置换术中脑安全性探讨

摘要

目的：既往认为胸颈部位的恶性肿瘤浸润上腔静脉已丧失手术治疗时机。然而，近年来大量的研究显示，上腔静脉(SVC)切除、血管置换术不仅在外科操作上具有可行性，而且术后并发症发生率及死亡率较低，5年生存率优于化疗和放疗。因此，该手术得到越来越多的开展。术中需阻断上腔静脉，可能对血流动力学及脑产生较大的影响。本研究通过观察上腔静脉切除人造血管置换术中暂时性阻断上腔静脉对血流动力学、脑氧代谢及脑功能的影响，探讨体外静脉．静脉压差式转流的临床应用价值，明确相关观察指标的临床意义及其安全界限。 方法：选取2004年—2006年于本院行上腔静脉切除人造血管重建术的患者。按术前是否合并上腔静脉综合征(SVCS)分为N组(无SVCS组)和S组(有SVCS组)。全身麻醉诱导气管插管后分别经右颈内静脉和右股静脉穿刺置入F8.5血管鞘管，两者用直径4mm的血管通路连接建立转流通道，同时经右颈内静脉置入F5中心静脉导管。测定上腔静脉压力后，开启通道至术毕。术中持续泵入异丙酚、间断辅以芬太尼及维库溴铵维持麻醉。阻断中，如动脉血压过低或颈内静脉压过高，单次静脉推注间羟胺0.5mg，同时人工采血向股静脉推注，加速转流。术中持续监测心电图、鼻咽温度、脉搏血氧饱和度(SpO<,2>)、呼末二氧化碳(ETCO<,2>)、动脉血压和颈内静脉压(JVP)。上腔静脉阻断期间，每5分钟记录一次JVP、收缩压(SAP)及平均动脉压(MAP)，并计算相应的SAP与JVP差(S-J)及MAP与JVP差(M-J)。于转流前、转流后、阻断后5min、15min、40min及开放后5min、1h经颈内静脉、桡动脉同时抽血行血气分析并测定血糖浓度。于转流前、阻断后40min及开放后1h经中心静脉导管、桡动脉置管采集3ml血液测血浆乳酸浓度。计算动脉血氧含量(CaO<,2>)、颈内静脉血氧含量(CjvO<,2>)、动静脉氧含量差(Ca-jvO<,2>)、脑氧摄取率(ERO<,2>)及脑静脉一动脉乳酸浓度差(VADL)。随访术毕呼唤睁眼时间、苏醒时间、拔管时间、ICU住院日、住院日及神经系统相关并发症情况，追询患者有无术中知晓。 结论：上腔静脉切除、人造血管置换术中阻断上腔静脉可导致颈内静脉压的迅速升高，从而影响脑血流量及脑氧平衡，尤其是术前无SVCS者。术中应持续监测动脉血压及颈内静脉压，动态检测动静脉血气和血糖，保持阻断期间较低的颈内静脉压(<53mmHg)、一定的平均动脉压与颈内静脉压差(>27mmHg)，避免SjvO<,2>低于32％，以预防术后脑功能障碍的发生。术中异丙酚、大剂量糖皮质激素及利尿剂的使用可能有一定的脑保护作用。体外静脉．静脉压差式转流操作简单、无污染、可行性好、效果确切，是一种安全有效的脑保护措施，具有较大的临床应用价值。

目录

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讨 论

小 结

参考文献

综述 上腔静脉切除置换术的麻醉进展

致 谢