上海城镇职工基本医疗保险住院费用分担比例研究

摘要

近年来，我国城镇职工医疗保险基金连续多年出现大量结余，然而医保基金的作用未能充分发挥，“看病难，看病贵”的现象仍然存在。出现基金结余过多的原因主要是基金收支政策设计不合理。综合考虑未来经济、人口等因素的影响，为保证基金的长期平衡，促进基金的合理利用，本文从基金支付政策角度，重点分析住院费用支出中统筹账户和参保人分担比例的相关政策设计。
　　论文以上海城镇职工基本医疗保险的住院费用分担比例为研究对象，主要围绕以下几个方面进行了研究：首先对国内外医保住院费用分担比例方面的理论及实践进行文献研究；然后介绍了上海城镇职工基本医疗保险的历史沿革，分析了统筹账户和参保人住院费用分担比例的现状及问题；探讨了影响城镇职工基本医疗保险住院费用分担比例的经济、人口、医疗等因素；建立了起付线、自付比和封顶线对住院费用支出影响的模型，分别对三个参数与次均住院报销费用进行敏感度分析，进而找出重点调整的参数；建立了统筹账户基金的动态平衡模型；提出未来上海城镇职工基本医疗保险住院费用分担比例变动的三种方案,以统筹账户基金动态平衡为前提，对各方案假定值进行适度性检验；最后，提出了城镇职工基本医疗保险住院费用分担比例的调整对策与建议。
　　论文中主要运用了社会保险精算法和灰色系统预测法等研究方法。并主要提出了以下几个观点：首先在对起付线、自付比和封顶线与次均住院报销费用的敏感度分析中，得出封顶线的敏感度最高，自付比次之，起付线最低；其次通过建立统筹账户基金的动态平衡模型，将统筹账户基金动态结余率取值范围定为0至5％之间；最后，提出了重点调整自付比和封顶线的三种设计方案，以统筹账户基金动态平衡为前提，对各方案中的假定值进行适度性检验，并确定了合适的取值。

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第一章 绪 论

1.1研究背景与意义

1.2文献综述

1.3研究方法与思路

第二章 城镇职工基本医疗保险住院费用分担的理论研究

2.1概念界定

2.2 理论基础

第三章 上海城镇职工基本医疗保险住院费用分担比例的现状及问题

3.1职工基本医疗保险的历史沿革

3.2 住院费用分担比例的现状及问题

第四章 职工基本医疗保险住院费用分担比例的影响因素

4.1经济因素

4.2人口因素

4.3医疗因素

第五章 起付线、自付比和封顶线对住院费用支出的影响模型

5.1起付线、自付比和封顶线对住院费用支出的影响模型

5.2起付线、自付比、封顶线与次均住院报销费用的敏感度分析

第六章 统筹账户基金动态平衡模型

6.1基金精算平衡模型相关原理

6.2统筹账户基金的精算动态平衡模型

6.3参数的设定及预测

6.4 模型的解读

第七章 方案设计及其适度性检验

7.1方案设计的依据

7.2三种方案及其适度性检验

第八章 完善职工基本医疗保险住院费用分担比例的政策建议

8.1重点调整封顶线

8.2合理控制城镇职工基本医疗保险基金的结余率

8.3建立周期性调整机制

第九章 总结与展望

参考文献

附录

攻读硕士学位期间发表的学术论文及取得的相关科研成果

致谢