肾性骨病组织学检查与非侵入性检测对骨病的诊断意义

摘要

肾性骨病（Renal Osteodystrophy，ROD）是慢性肾功能衰竭（Chronic renal failure，CRF）常见的严重并发症。当肾小球滤过率在60～80ml/min时已有血甲状旁腺激素（Parathyroid hormone，PTH）上升及1,25(OH)2D3下降，是发生ROD的基础。ROD发病率高，预后严重，可严重影响CRF患者的生活质量，但临床症候不特异。ROD诊断的金指标是骨病理活检，但推广应用困难。继发性甲旁亢在ROD的发病机理中起重要作用，PTH通过其特异受体PTH/PTHrP（PTH1R）对靶器官（骨骼）而起作用。近年来大量研究表明，骨保护素/NF-κB的活化受体/骨保护素配体系统是介导成骨细胞和破骨细胞相互作用的细胞因子。本文研究目的旨在骨活检的基础上，观察ROD患者PTH1RmRNA在成骨细胞上的表达水平，并试图用非侵入性指标来推断其对肾性骨病病理分型的意义。 第一部分：肾性骨病的病理分型 选择40例慢性肾功能衰竭、尿毒症患者和5例正常人进行髂前上棘骨活检术获得骨组织标本。采用HE染色、甲苯胺蓝染色和Masson染色，光镜下观察，进行ROD病理分型。结果显示：24例为高转运型骨病；5例为低转运型骨病，其中3例为无动力型骨病（Adynamic bone disease，ABD）；11例为混合型骨病。提示慢性肾衰尿毒症患者骨病的发生率为100％，其中高转运型骨病占大多数。ABD一般发生在若干年透析后，随着钙制剂和活性维生素D的应用，骨软化得以改善，继发性甲旁亢状态得到控制，也可能由于过度的维生素D应用，使得PTH过分抑制，导致ABD的发生率增加。 第二部分：PTH1RmRNA在成骨细胞上的表达 研究20例慢性肾衰尿毒症患者和5例正常人的骨组织标本，采用PTH1R原位杂交检测PTH1RmRNA在成骨细胞上的表达。结果显示：高转运型骨病患者成骨细胞上PTH1RmRNA表达的阳性细胞数为7.92±2.93，正常人为12.63±3.12。高转运型骨病成骨细胞上PTH1RmRNA表达的阳性细胞数低于正常对照（P=0.006）。高转运型ROD患者成骨细胞PTH1RmRNA的表达下调，提示在尿毒症继发性甲旁亢中，PTH对靶器官（骨骼）的作用是由于PTH1R调节异常所致，骨骼对PTH的拮抗发生在分子水平为肾性骨病发病机理之一。 第三部分：非侵入性指标与ROD相应对照分析研究 对31例慢性肾衰ROD患者用活性维生素D治疗，分别于治疗前、后采血，测定非侵入性指标iPTH（放射免疫法）、骨保护素（Ostoeprotegerin，OPG）（ELISA法）、可溶性骨保护素配体（sRANKL）（ELISA法）、骨钙素（Osteocalcin，OCN）（化学发光法）。并与30例正常人作对照。结果显示： ROD患者OPG、OCN水平均明显高于正常对照组（P=0.024，P＜0.01），高转运型骨病sRANKL值明显高于对照组（P=0.037）。ROD患者经维生素D治疗后iPTH水平较治疗前显著降低（P=0.014）。提示，OPG与sRANKL主要反映破骨细胞功能，OCN反映骨形成。但单就外周血OPG、sRANKL、OCN水平尚不能明确鉴别ROD的类型，iPTH水平目前仍是骨病诊断中重要的观察指标。