原发性膀胱输尿管反流的相关基因研究和临床影像学检查方法的分析

摘要

原发性膀胱输尿管反流(VUR)是一种较为常见的肾脏和泌尿道先天畸形(CAKUT)，是指尿液逆向向上反流至输尿管和肾脏，其发病与输尿管膀胱连接处发育异常有关。患儿主要表现为反复的尿路感染，其肾脏较易受损形成肾瘢痕；严重时出现反流性肾病(RN)、高血压和终末期肾病(ESRD)。按照VUR患者反流轻重程度的不同，依次分为Ⅰ-Ⅴ级：Ⅰ-Ⅱ级属低级别反流，Ⅲ-Ⅴ级属高级别反流。随着年龄的增长，部分原发性VUR有自愈的趋势，但高级别VUR自愈率较低，对肾脏的影响较大。国外文献报道：在一般儿童中，原发性VUR发病率约为1％.2％；但尿路感染患儿经检查30％-40％均合并有原发性VUR。其中相当一部分患儿在成年之后出现持续性高血压，还有5％-10％因RN最终走向ESRD。
　　原发性VUR是一种遗传性疾病。近三十年来国外学者开展了大量的研究，希望找到该病的致病易感基因，从基因水平揭示其发病机制，以协助临床诊断和治疗，为疾病的干预找到新的靶点。然而由于该病具有种族差异性、遗传异质性等特点，迄今为止尚没有被国际一致公认的主要致病基因。
　　目前我国对于原发性VUR的基因学研究报道甚少。为了了解UpⅢ、Robo2及Ret基因与原发性VUR的相关性，明确国外报道的突变位点是否也存在于我国患儿中，本研究对50例原发性VUR患儿的UpⅢ、Robo2及Ret基因的一些位点进行了测序分析。通过对UpⅢ基因全部外显子及其邻近内含子区域的检测，共发现了13个多态性位点(SNP)，其中只有位于第3外显子的G466>C导致了错义改变(Ala154Pro)，但病例组和对照组等位基因C的频率相近(76％vs73％，P>0.05)；对Robo2基因第7、11、12、15、16、23号外显子及其邻近的内含子区域进行测序分析，仅在内含子区域发现了2个SNP位点；对Ret基因第11个外显子及其邻近的内含子区域进行检测，共发现2个SNP位点，其中2261G>A导致错义改变(Gly691Ser)，但病例组和对照组等位基因A的频率相近(14％vs13％，P>0.05)。因此本次研究未能找到与原发性VUR发病相关的易感基因位点，但是探明了这些基因的SNP位点在患儿中分布的情况，为今后该病的基因学研究奠定了一定的基础。
　　对于原发性VUR的诊断，目前采用的是排泄性膀胱尿路造影(MCU)，是国际公认的诊断和分级的金标准。当患儿出现高热、反复的尿路感染，特别是年龄≤2岁的婴幼儿，需高度怀疑患有此畸形，在尿路感染控制后接受MCU检查。但是该检查需要将导尿管逆行插入尿道，注入造影剂，在排尿期进行X线透视和摄片。插入导尿管会使儿童感觉不适，并增加再次感染的风险，且该检查具有放射性，因而依从性较低。国外相关专家正积极探讨和研究，希望找到相对便捷无创的替代方法。
　　99mTc-DMSA放射性核素肾静态扫描(DMSA)是目前国际公认的检测肾损害(包括急性肾盂肾炎及肾瘢痕)的金标准，是通过观测肾皮质对放射性核素99mTc的吸收情况来判断是否有肾损害发生。它在急性感染初期，就可以早期、准确地诊断急性肾盂肾炎，因此也是发热性尿路感染患儿常接受的一种影像学检查方法。鉴于患有VUR的尿路感染病人影响到肾脏的可能性较大，故推测，DMSA在检测肾损害的同时，对提示VUR的存在可能也具有一定的价值。
　　为了评价DMSA在婴幼儿发热性尿路感染急性期预测原发性VUR的效能，探讨DMSA和MCU两者在婴幼儿发热性尿路感染急性期应用的优先次序，我们对2000年1月到2009年12月10年间因发热性尿路感染前来就诊的年龄≤2岁婴幼儿的医疗记录和影像学资料进行了回顾性分析。纳入本次分析的患儿均接受了DMSA和MCU这两项检查，其中DMSA在就诊后一周内接受，MCU检查在感染控制后一周内。纳入的患儿根据MCU检查结果分为无反流组、低级别VUR组(Ⅰ-Ⅱ级)和高级别VUR组(Ⅲ-Ⅴ级)。
　　共有370名婴幼儿(233个男孩，137个女孩)纳入本研究，其中263例(71.1％)DMSA显像结果提示异常；126例经MCU证实患有原发性VUR(34.1％)，其中高级别VUR(Ⅲ-Ⅴ)为103个，占到所有VUR的81.7％。高级别VUR组DMSA显像结果异常率(99.0％)显著高于无反流组(61.5％)和低级别VUR组(47.8％)，其差别具有统计学意义(P<0.01)。因此高级别VUR是婴幼儿发生肾损害的一个重要危险因素。
　　通过分析发现，DMSA预测高级别VUR(经MCU确诊)的敏感性高达99.0％，阴性预测值99.1％，阴性似然比LR-为0.03，这三项统计学指标强烈提示：如果在发热性尿路感染急性期婴幼儿DMSA检查结果为阴性，那么其患高级别VUR的可能性相对较小。因此DMSA不仅是检出肾损害的金标准，对高级别VUR也有较好的预测能力。所以我们认为在婴幼儿发热性尿路感染的急性期，DMSA应用的次序可优先于MCU。将研究结果应用于本次研究的对象，107名儿童将避免MCU检查，其中仅有1例高级别VUR患儿漏诊；这对于保护患儿和节约医疗经济成本均具有重大意义。
　　综上所述，本研究首次对我国原发性VUR进行了基因学研究，探讨了候选易感基因UpⅢ、Robo2及Ret与该病的相关性；虽未能找到与原发性VUR发病相关的易感基因位点，但是探明了这些基因的SNP位点在患儿中的分布情况，为今后该病的基因学研究奠定了一定的基础：同时回顾性分析了过去10年间370例发热性尿路感染婴幼儿的医学资料，对DMSA在婴幼儿发热性尿路感染急性期预测原发性VUR的效能进行了评价，结果发现DMSA对高级别VUR有较好的预测能力，其应用次序在婴幼儿发热性尿路感染急性期可优先于MCU，从而为临床选择影像学方法提供了理论依据。