上海市A区公立综合性医院医疗质量控制体系研究

摘要

一、研究背景
　　2009年4月6日，中共中央国务院颁布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，开启了医药卫生体制改革的新篇章，提出了公立医院医疗质量管理与控制的新要求。医改背景下，我国卫生行政部门对医疗质量控制体系的建设与监管更为重视，也面临许多新问题和新挑战。
　　二、研究目的
　　本研究的主要目的是以医疗质量管理与控制的评价理论为基础，分析上海市A区公立综合性医院医疗质量控制体系的现状，单病种质量控制及临床路径实施现状及其与质量控制的关系、医院职工对病人安全氛围的评价及其与质量控制的关系，为促进A区公立综合性医院的医疗质量持续改进提供决策依据，为完善上海市公立医院医疗质量的控制体系提供参考依据。
　　三、研究相关理论
　　本研究相关理论包括:医疗服务质量定义与内涵、医疗质量管理与控制相关理论、医疗安全理论与方法、单病种质量控制、临床路径与临床指南相关理论与研究等。
　　四、内容与方法
　　本文基于Avedis.Donabedian等提出的结构(structure)、过程(process)、结果(outcome)的评价理论框架对公立综合性医疗机构的医疗质量控制体系进行研究。
　　研究方法包括:①文献查阅与现有资料收集:熟悉目前公立综合性医院内外部医疗质量控制体系的研究进展与关注点;②公立综合型医院外部医疗质量监管机构的问卷调查:收集并分析质控体系工作开展情况的相关信息;③与关键知情者访谈:在前期信息收集和资料分析结果的基础上，对高层管理人员进行访谈，采集深层次信息等。
　　五、主要研究结果
　　（一）医疗服务状况
　　2012年 A区区属公立综合性三级医院、北区二级医院和南区二级医院的平均门急诊人次数分别为184.68万人次、125.50万人次和116.52万人次，分别比2010年增长17.38％、17.84％和29.96％;出院人次数分别为3.68万人次、2.21万人次和2.65万人次，分别比2010年增长40.47％、16.21％和10.66％;医院治愈好转率分别为97.56％、95.04％和90.86％;住院急危重症病人抢救成功率分别为88.10％、76.79％和83.45％，院内感染率分别为2.61％、2.36％和2.54％;医院的出院者平均住院日分别为8.06天、10.93天和9.08天;出院病人均次费用分别为1.63万元、1.05万元和9837.70万元，分别比2010年增长-3.37％、17.20％和13.77％。
　　(二)公立综合性医院医疗质量控制外部体系分析
　　A区主要是在区卫生计生委医政处的领导下，由区医学会和区卫生工作者协会（后简称“区卫协”）分别依托专家组和20个质控小组负责区域医疗机构的外部医疗质控;A区卫生监督所负责对A区区域内各级各类医疗机构进行医疗质量与安全及医疗技术临床应用的依法监管;A区医疗事故处理办公室、A区医疗纠纷调解办公室、A区卫生计生委信访办公室等机构的良好运行，对医疗机构的医疗质量与安全具有外部的监管与促进作用。
　　（三）公立综合性医院医疗质量控制内部体系分析
　　A区公立综合性医院大多形成了院科两级医疗质控体系，个别为三级质控体系。各医院在具体的质量控制模式上略有差异，但都在院级层面设立了医疗质量管理委员会或医疗质量管理办公室，在科级层面设立了科室医疗质量控制小组。
　　（四）单病种质量控制/临床路径实施状况分析
　　151例肺炎住院患者中，91.39％的A区区属公立综合性医院的肺炎患者入院4小时内进行了抗菌治疗，80.79％的患者抗菌药物疗程合理（7～14天），84.11％使用了1～2种抗菌药物，7.28％使用了4种以上抗菌药物。151例肺炎患者住院期间使用抗菌素43种，平均住院日为12.46天，平均住院医疗费用为8805.27元，其中平均药费所占比例为51.69％，检查费所占比例为32.41％％。
　　97例急性心肌梗塞住院患者中，70.53％到院后即刻使用阿司匹林，85.53％的患者使用剂量符合推荐的剂量(300mg)，84.38％的患者有左心室功能评价，76.14％的ST段抬高(STEMI)或新发左束支阻滞(LBBB)的患者得到了再灌注治疗，平均住院日为1.28天，平均住院医疗费用为3.73万元，不同患者住院期间的医疗费用差异较大。
　　（五）医院职工对病人安全氛围的评价
　　被调查的1353名A区区属公立医院职工，对医院病人安全氛围的总体评价为5.15分（满分7分）;职工对患者安全问题的反应性、工作部门风气和上级管理承诺的评分较高（分别为5.86分、5.85分和5.75分），而不害怕责备、不害怕受羞辱和未见不良结果的评分较低（分别为2.63分、4.47分和4.74分）。职工对医院病人安全氛围总体评价高或较高的比例为61.61％，在患者安全问题的反应性、工作部门风气、上级管理承诺和设施便利性方面评价高或较高的比例在80％以上，但不害怕责备、不害怕受羞辱、未见不良结果和工作部门领导能力方面评价高或较高的比例在50％以下。
　　（六）医院职工对医院医疗质量控制的认知与评价
　　本次被调查的1349名医院职工中，74.20％接受过质控培训;79.03％的人认为科室每月进行质控自查，76.72％的人认为医院质控结果与科室奖金挂钩，85.95％的认为医院质控有整改建议，89.26％的人认为医院质控对提高医疗质量有促进作用。77.42％的医院职工对医院医疗质量控制体系总体满意或较满意。但是，医院职工认为医院存在医疗质量控制人员数量不足、培训力度不足、信息化程度不高、资金投入不足、质控结果与激励机制联系不紧密、法律规范不完善等问题。
　　分析显示，管理者对病人安全氛围的总体评价较高;对质控培训评价较高的职工，对病人安全氛围的总体评价也较高;病人满意度水平较高的医院，职工对病人安全氛围的评价较高，对医院质量控制体系的评价也较高。
　　六、讨论与建议
　　（一）医疗质量内外部控制体系
　　A区卫生行政部门在区域内形成了较完善的外部质量控制体系，A区区属公立综合性医院内部基本形成了院科两级质量控制体系，在院级层面设立了医疗质量管理委员会和/或医疗质量管理办公室，在科级层面设立了科室医疗质量控制小组。但区域内医疗质量控制体系的整体协调机制尚需建立，医疗质量管理与控制模式需完善。
　　作者建议建立统一的区域医疗机构外部监控体系与管理规范，对医疗机构的质控检查应做到定期和全覆盖，形成具有A区特色的医疗质量控制监控体系;医院质量控制体系的组织与功能需改善，应将每个员工都纳入医疗质量控制体系中;医疗质量控制信息化建设有待加强，以实时跟踪医疗服务过程，为病种管理、临床路径管理提供决策依据。
　　（二）单病种质量控制与临床路径
　　分析显示，临床医生实际诊疗行为与国家单病种质量控制标准或临床路径要求存在差距。为此，作者建议A区应加强单病种质量控制/临床路径要求的培训，强化对关键过程环节的引导与控制，以提高医疗服务的规范性，包括抗菌药物使用的规范性、病历书写的规范性;建议制定单病种质量控制和临床路径实施的激励机制，并为医疗机构配备医疗服务的必要设备，以提高二级综合性医院诊疗的水平。
　　（三）病人安全氛围
　　医疗差错不能完全避免，但是如何避免医疗差错和采取补救措施，受医院安全文化的影响。分析显示，A区公立综合性医院病人安全氛围还存在缺陷，这将不利于员工从错误中学习，避免类似错误的发生，也不利于医院发现使错误重复发生的系统性原因。研究还发现，提高医院病人安全氛围可改善医院质控管理，良好的医院病人安全氛围可提高病人满意度。为此，作者建议A区公立综合性医院建立恰当的医疗质量与安全管理激励机制，鼓励差错报告与学习，摒弃一味责备与惩罚个人，营造避免差错重复发生的病人安全氛围。医院应加强对员工进行医疗质量与安全的培训，增强员工病人安全意识，改善医院安全文化的氛围，鼓励员工的安全行为。
　　七、研究创新与价值
　　创新一:本研究对区域医疗质量控制体系进行系统性研究，深入分析了公立综合性医院内外部医疗质量控制体系的现状、存在的主要问题，并对优化改善区域医疗质量控制体系提出了建议，具有一定的创新性。
　　创新二:本研究参考我国卫生部2009年颁布的单病种质量控制指标及临床路径，制定了医疗质量过程质量指标。与以往重视结果的质量评价指标相比，本研究的医疗过程质量评价指标更关注关键过程环节的执行符合率，强调事前、事中控制，有利于及早发现问题，并对医务人员的医疗行为作有力规制与管控。
　　创新三:本研究参照美国医疗组织机构病人安全氛围量表(Patient SafetyClimate in Healthcare Organization，PSCHO)，结合国情，运用调整后的PSCHO量表对A区公立综合性医院的病人安全氛围现状进行了测评与分析，实证研究证实调整后的病人安全氛围量表具有良好的信度与效度。本研究利用调整后的PSCHO量表对区域性公立医院进行病人安全氛围的测量与分析，具有创新性。
　　八、研究不足与展望
　　本研究在单病种质量控制及临床路径关键指标符合率研究时，病案回顾性抽样调查可能存在记录偏倚。作为医疗质量控制体系的一部分，单病种质量控制/临床路径管理的研究有待深入开展。如果单病种质量控制/临床路径的管理与信息化建设相结合，实现医疗服务的实时监控，避免可能的记录偏倚，将更有利于全面反映医疗服务的过程质量。

目录

摘要

第一章 引言

一、研究背景

(一)医改背景下医疗质量控制体系倍受重视

(二)我国医疗质量管理与控制体系的发展趋势

(三)区域性医疗质量控制体系的系统性研究尚显不足

(四)A区社会经济状况

二、研究目的

第二章 医疗质量控制体系研究相关理论与实践

一、医疗服务质量的定义与内涵

二、医疗质量管理与控制的相关理论

(一)医疗质量管理概述

(二)医疗质量控制概述

三、国外医疗质量管理与控制 的实践与研究

(一)单病种质量控制、临床路径与临床指南

(二)医疗安全理论与方法进展

第三章 研究内容与方法

一、研究内容

(一)医院医疗质量的外部控制体系研究

(二)医院医疗质量的内部控制体系研究

二、研究方法

(一)文献查阅与现有资料收集

(二)医疗质量外部监管体系调查

(三)医疗质量内部控制系统调查

(四)专家咨询

(五)数据分析方法

三、研究技术路线

第四章 研究结果

一、A区医疗服务状况分析

(一)医疗服务数量

(二)医疗服务质量

( 三)医疗服务效率

(四)医疗费用控制

(五)患者满意度及影响因素分析

二、外部医疗质量控制体系分析

(一)组织体系

(二)职能机构质控状况分析

三、内部医疗质量控制体系分析

(一)组织体系

(二)公立综合性医院质控状况分析

四、单病种质量控制／临床路径实施状况及影响因素分析

(一)肺炎住院医疗质量分析

(二)急性心肌梗塞医疗质量分析

(三)心力衰竭医疗质量分析

(四)脑梗塞／缺血性脑卒中医疗质量分析

(五)2型糖尿病医疗质量分析

(六)急性阑尾炎医疗质量分析

(七)剖宫产医疗质量分析

(八)单病种医疗规范性、医疗效果、住院天数和医疗费的综合分析

(九)影响单病种医疗效果、住院天数和医疗费用的影响因素分析

五、医院职工对病人安全氛围的评价与分析

(一)被调查职工的基本情况

(二)职工对病人安全氛围评价

六、医院职工对医院医疗质量控制的认知与评价

(一)对医院医疗质量控制的认知与评价

(二)影响职工评价的因素分析

(三)医院职工对病人安全氛围的评价与病人满意度的关联性分析

第五章 讨论与建议

一、医疗质量内外部控制体系需进一步完善

(一)医院外部质量控制的体系较完善

(二)医院内部基本形成了两级质量控制体系

(三)医疗质量控制体系进一步完善的建议

二、单病种质量控制与临床路径的遵从性较低

(一)总体遵从性较低

(二)遵从性存在明显的区域差异

(三)抗菌药物使用的规范性有待提高

(四)病案记录不够规范

(五)部分医疗机构缺乏重要检查所需配备的必要设备

(六)遵从性较低的可能原因

三、病人安全氛围有待改善

(一)A区区属公立综合性医院病人安全氛围总体良好

(二)营造避免差错重复发生的安全氛围

(三)加强医院安全文化的建设

(四)良好的医院病人安全氛围可改善医院质控管理

(五)良好的医院病人安全氛围可提高病人满意度

(六)建立积极的差错学习与报告制度

第六章 研究创新点与价值

第七章 研究的不足与展望

附表

论文发表情况

综述

致谢

参考文献

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