基于乳腺癌内分泌服药监控平台的护士主导的电话随访对服药依从性的干预效果及经济学评价

摘要

背景：
　　乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤之一。激素受体阳性的乳腺癌患者，内分泌治疗可以有效减少30％～45％的病死率和复发率。NCCN指南推荐至少5年，具有服药周期长的特点。目前国际上研究的服药依从性差异性较大，在15％～77％之间波动，由于医保制度、文化差异等导致国内乳腺癌患者服药过程中可能出现换药、停药、改变用药方案的现象，所以在我国对内分泌药物依从性的干预就更有意义。护士主导的电话随访是否有经济学效益，这是被管理者所采纳和推广重要因素之一。本研究将运用成本-效果和成本-效用的方法对“基于乳腺癌内分泌服药监控平台的护士主导的电话随访”进行经济学评价，以探讨其效果及经济学效益。
　　目的：
　　1.检验药物信念问卷（Beliefs about Medicines Questionnaire，BMQ）中文版的信效度，探讨早期乳腺癌患者内分泌治疗的药物信念;
　　2.开展护士主导的电话随访VS医院常规随访对肿瘤患者效果及经济学效益的系统评价;
　　3.构建内分泌服药监控平台;
　　4.评价基于内分泌服药监控平台的护士电话随访对乳腺癌患者的服药依从率、药物价值信念、生活质量的效果;
　　5.评价两种随访模式的经济学效益。
　　方法：
　　1.遵循目前国际通行的翻译、文化调试、与临床实践的程序，对问卷进行译制、修订和汉化，并对该问卷在205例早期乳腺癌患者中进行信、效度测试;
　　2.开展乳腺癌患者内分泌治疗服药依从性的系统评价。计算机检索CochraneLibrary、 JBI Database of Systematic Reviews、Nursing Consult、MEDLINE、EMBASE、 Pubmed、 Web of Knowledge、CBMdisc、万方数据库中关于癌症患者电话随访VS常规随访的随机对照试验研究，并进一步筛检纳入文献的参考文献。由两名研究者对文献质量进行严格评价和资料提取，对符合质量标准的9篇研究报道进行描述、比较、Meta分析;
　　3.查阅相关文献及现有的肿瘤随访平台（丽康和妍康沙龙），形成初步的平台设计方案，咨询相关护理专家意见再次修改，最终进行内分泌药物监控平台的测试与实施阶段;
　　4.通过为18个月随访期的前瞻性随机对照试验，采用“重复测量的方差分析”、“加权最小二乘法”比较干预组和对照组的研究对象在基线、干预后3个月、6个月、18个月服药依从率、FACT-ES内分泌特异性症状和药物价值信念问卷得分之间差异;
　　5.运用成本-效果和成本-效用分析方法对两种不同随访模式模式进行经济学评价。
　　结果：
　　1.主成分分析法提取5个公因子，累积贡献率55.422％，总问卷Cronbach'sα系数为0.738。本研究显示必要性维度平均得分(12.2146±3.0826)高于顾虑性维度平均得分为(12.1561±2.4223)，两者比较差别无统计学差异，p值大于0.05。
　　2.初检出相关文献1356篇，最终纳入9篇RCT（8篇国外、1篇中国）。6项RCT评价了护士主导的电话随访对癌症患者生活质量的影响，干预组786人，对照组746人，结果显示，干预组患者生活质量得分与对照组的生活质量得分差异无统计学意义SMD=-0.17，95％CI[-0.36，0.01]，p=0.06。4项RCT评价了护士主导的电话随访对癌症患者满意度的效果，干预组共计439入，对照组共计439人，结果显示，干预组的满意度得分与对照组的满意度得分差异有统计学意义SMD=0.6，95％ CI[0.02，1.18]，p=0.04，3项RCT评价了护士主导的电话随访对癌症患者焦虑影响，干预组390人，对照组387人，异质性检验结果显示各研究间有异质性，结果显示，干预组的焦虑问卷得分与对照组的焦虑问卷得分差异有统计学意义MD=4.14，95％CI[0.12，8.17]，p=0.04。
　　3.设计完成服药监控平台，分为“患者入组”模块功能，为病人建立一份系统完整的内分泌服药档案;“患者关爱”模块功能，通过短信/邮件发送向病人每周肿瘤最新资讯及养生常识等健康教育包;“药物随访”模块功能，根据内分泌管理副作用的策略，记录并监测病人潜在或现存的副反应;“今日提醒”模块功能，有计划的进行电话随访，以提醒病人开药时间和近期服药情况。
　　4.经过为期18个月的随访和干预，结果显示接受基于内分泌服药监控平台的电话随访的乳腺癌患者术后辅助内分泌治疗的服药依从性得到显著提高(p＜0.05)。重复测量方差分析结果显示，生理维度、社会/家庭维度、情感维度、功能维度和附加关注）和总分存在显著的时间效应(p＜0.05)，但无组间差异。潮热、冷汗、盗汗、呕吐、阴道瘙痒或刺激、性交疼痛或不适、体重增加、乳房敏感或触痛、情绪波动、身体发胀等症状的两组比较存在显著的时间效应(p＜0.05)。潮热、性欲减退及身体发胀两组间比较存在显著的组别效应(p＜0.05)。阴道干燥、性交疼痛症状时间*组别间的交互效应(p＜0.05)。必要性和顾虑性维度得分及总评分存在时间效应，必要性维度得分存在显著时间*组别间的交互效应。顾虑性维度得分及总评分不存在显著的组别效应及时间组别交互效应，从结果可以看出干预组相比对照组提高了必要性维度的得分，降低了两组之间顾虑性的得分，同时对药物了解程度这单独一个条目于随访时间6月时，两组卡方值为10.829，p值为0.029。
　　5.护士的电话随访的成本与医院随访的差别无统计学意义。同时护士主导的电话随访增加了5.3％的依从率，降低了0.4个门诊量，降低了治疗副作用的费用。提高1个QALY需要8936.25元。
　　结论：
　　1.药物信念问卷中文版具有较好的信效度，可作为乳腺癌内分泌药物的药物信念的工具。患者对服药必要性认知的同时也非常担忧药物的不良反应;
　　2.内分泌服药监控平台可更好地提高促进整个药物监控和随访的完整性和及时性，更好的帮助护理人员管理病人;
　　3.系统评价提示护士主导的电话随访对于癌症患者是一个可接受的，有效的延续性护理措施，提升患者满意度、降低焦虑感并可产生经济学效益;
　　4.通过基于药物监控平台的电话随访可以提高乳腺癌术后辅助内分泌治疗患者的服药依从率和药物价值信念，改善内分泌相关症状。
　　5.“护士主导的电话随访”可提高服药依从率并减少门诊次数，更具有成本效果。

目录

声明

中英文缩写全程对照表

摘要

第一章 前言

第一节 研究背景与意义

第二节 文献回顾

第三节 研究目的

第四节 相关概念的定义

第五节 技术路线

第二章 药物价值信念问卷在中国人群的适用性研究

第一节 研究设计

第二节 结果

第三节 讨论

第四节 小结及对进一步研究的启示

第三章 护士主导的电话随访VS医院常规随访对肿瘤患者效果及经济学效益的系统评价

第一节 研究设计

第二节 结果

第三节 讨论

第四节 小结及对进一步研究的启示

第四章 乳腺癌药物监控平台的设计与构建

第一节 研究设计

第二节 结果

第三节 小结及对进一步研究的启示

第五章 基于乳腺癌内分泌服药监控平台的护士电话随访对服药依从性的干预效果评价

第一节 研究设计

第二节 结果

第三节 讨论

第四节 小结及对进一步研究的启示

第六章 两种随访模式的经济学评价

第一节 研究设计

第二节 结果

第三节 讨论

第七章 结论

第一节 研究结论

第二节 对护理实践的启示及建议

第三节 研究的创新点

第四节 研究的不足之处与今后研究的建议

参考文献

附录

在校期间发表文章

致谢