肺癌血管内介入方法的合理选择

摘要

肺癌介入治疗经过近十年的发展，已经普遍开展，但多数限于支气管动脉内化疗栓塞，系统对治疗肺癌的各种介入方法；依据肿瘤血供进行研究尚无大宗长期报告。合理科学的选择介入治疗手段，将一步提高肺癌介入治疗的疗效。传统理论认为肺癌仅由支气管动脉供血，肺动脉不参与供血。20世纪80年代中后期有学者首次提出了双血供肺癌的理论。 该研究通过五年近93例(219人次)资料完整的各种类型肺癌的CT平扫/增强、CT、MR血管造影及DSA的对照研究，不仅证实了肺癌的双血供理论，而且进一步提出了肺癌双血供及肺癌的部位、类型的关系。 [方法] 一、本组93例肺癌患者，中央型39例，周围型54例，共计治疗219人次。其中年龄为32-85岁，平均年龄67.6+/-11.45岁。其中40例(42/93，43％)例病理诊断原发性肺癌(中央型，17例；周围型23例)包括鳞癌26例；腺癌11例；小细胞癌3例；4混合性癌2例，共计血管介入治疗116人次。所有患者均经B超、CT等综合诊断，并排除恶性病变可能。病灶位于左侧32例，右侧51例，10例发生在两侧93例支气管肺癌。每次治疗前均行CT平扫、血管造影和图像重建，治疗时先行胸主动脉造影，观察肿瘤供血的优势动脉，再行超选择性支气管脉和相应段肺动脉造影。最后插入微导管至供血血管近端造影。 二、CTA方法采用GELightspeed8Slice螺旋CT血管造影，检查前均常规做胸部CT平扫，CTA成像的技术条件：螺旋扫描，扫描参数：250mA，120KV，层厚5mm，螺距1.375：1，512×512矩阵。造影剂：Ultravist300(62.3mg/ml)，80ml～100ml，速率(2.5～3.5)ml/s。用高压注射器经肘静脉注射，注射开始后20s～25s开始扫描。将5mm层厚的增强图像资料在CT机上薄层重建为2.5mm层厚，然后在AdvantageWindows4.0工作站上采用ADW4.0软件重建，方法包括最大密度投影(MIP)、曲面重组(CPR)、多平面重建(MRP)。按照动脉期、实质期和静脉期评价。 三、DSA及介入方法 1.经股动脉途径置入4-5F的猪尾巴导管进行胸主动脉造影，压力：600PSI，非离子造影剂剂量：20-30ml，流速：30ml/s，观察肿瘤供血的优势动脉。 2.超选择性进行支气管脉造影，压力：250PSI，非离子造影剂剂量：8ml-15ml，流速：(3-6)ml/s。 3、同时经股静脉进行相应肺段的肺动脉造影，压力：300PSI，非离子造影剂剂量：10ml-20ml，流速：(8-10)ml/s。常用导管为CobraⅡ，HunterⅠ和RLG导管(Cordis公司)。 4.利用微导管，插至肺癌的供血近端。 5.常用化疗药物包括：5-Fu，750-1250mg；卡铂，300-400mg，MMC，10-20mg；VCR5-10mg；THP，40-60mg；化疗方案有。 5-Fu+MMC+卡铂；5-Fu+卡铂+VCR；5-Fu+MMC+VCR。 6、化疗药物分配：支气管动脉完全供血者，全量由支气管动脉给入；肺动脉完全供血者，肺动脉全量给予；二者同时供血者，优势动脉给予总剂量的2/3。 7、栓塞剂：包括40％的超液态碘化油，明胶海绵和PVA颗粒(250-400u)，碘化油常与化疗混合乳化后注射，剂量按照1cm直径肿瘤1-2ml给予。明胶海绵(1mm×10mm)用于栓塞供血动脉。PVA颗粒注射直至肿瘤供血动脉明显减缓为止。 8、术后予以抗生素3-5天进行抗炎，其他对症处理。对于出现明显疼痛者，必要时予止痛剂止痛。 四、随访术后1月、3月、6月、12月，24月进行定期随访。院仍进行CT予以随访，包括临床症状缓解、病灶大小缩小程度。病灶大小按公式V=4π[(a+b+c)/3]3/3进行计算。a、b、c代表病灶在三个面上的半径，以及肿瘤的血管的CT重建。 五、统计方法及处理本组所有93例患者，分别按照年龄、性别、病灶的大小和位置、病理学、手术方式、治疗次数、首次发病时间、首次治疗时间、首次介入治疗时间、生存时间进行统计，并输入SPSS12.0统计软件，进行系统分析。 [结果] 一、肺癌的血供和肿瘤血管、肿瘤染色 1、CT表现中央型：动脉期病灶显示32例，实质期5例，静脉期2例；支气管动脉供血者11例，肺动脉7例，二者同时供血8例；肋间和胸廓内动脉13例；肿瘤染色明显/良好者32例，欠佳者7例。周围型：动脉期病灶显示40例，实质期11例，静脉期3例；支气管动脉供血21例，肺动脉19例，二者同时供血11例；肋间和胸廓内动脉3例；肿瘤染色明/良好显者41例，欠佳者13例。 2、DSA表现中央型：动脉期病灶显示31例，实质期6例，静脉期2例；支气管动脉供血者15例，肺动脉9例，二者同时供血13例；肋间和胸廓内动脉2例；肿瘤染色明显/良好者32例，欠佳者7例。支气管—肺动/静脉瘘9例。外周型：动脉期病灶显示39例，实质期显示6例，静脉期显示9例；支气管动脉供血27例，肺动脉10例，二者同时供血11例；肋间和胸廓内动脉9例；肿瘤染色明显/良好者42例，欠佳者12例；支气管—肺动/静脉瘘11例。 二、CTA和DSA的肿瘤血管和肿瘤染色对照 该研究的首次CTA与DSA造影的比较显示，CT与DSA造影一致者87例，符合率为94.56％；二者的敏感性比较，并采用统计学处理，P＞0.05,说明CT血管造影可以很好地评价肺癌的供血动脉和肿瘤内部血管、肿瘤染色，作为无创手段可以在介入治疗前提供明确帮助，并且可以避免在介入治疗过程中遗漏血管，从而影响治疗的疗效。但是CT对于支气管—肺静脉瘘和支气管—肺动脉瘘的发现率较低，此组材料未检出1例。 三、肿瘤染色和病理学及血管介入治疗的预后的相关性 此组40例病理学诊断者，占总病例数的43％，其中支气管动脉供血35例(35/40,87％)，肺动脉参与供血者4例(10％)，鳞癌和腺癌支气管动脉供血32例(80％)，此组92例患者，累计一年生存率为88％(81/92)，两年生存率为8％(8/92)，5年生存率为4.3％(4/92)。其中BAI一年生存率为87.8％，两年生存率为7.5％，五年生存率为3％。此组92例患者采用不同生存趋势图见下表。其中生存概率最高的支气管动脉化疗加栓塞，其次是单纯BAI治疗，第三是肺动脉灌注，而肺动脉栓塞以及支气管灌注加肺动脉灌注对于患者的生存趋势基本上不够成影响。 四、肺癌血管内介入治疗的合理选择 该研究表明，肺癌介入方法的合理选择必须依据肺癌的血管和血供，肿瘤血管和肿瘤染色丰富者，治疗宜以一次性冲击化疗灌注(One-shotChemoinfusion)加末梢栓塞，栓塞剂量周围型按瘤体最大径1毫升/每1厘米碘化油，碘化油以粘稠度低的超液化碘油为佳，最好与化疗药物或无水酒精混合。肿瘤血管和肿瘤染色不丰富，可采用长期留管灌注和行化疗泵植入术，同时结合其他方法；对肿瘤血管和染色丰富的肺癌供血动脉处置，主要单支供血者，中央性明胶海绵栓塞不宜超过原有的2/3。若两支以上者，原则上保留一支，其余作完全性栓塞。若富血管肿瘤，血供经多次治疗或因两次治疗间隔太近，变得细小者，按肿瘤血管和肿瘤染色不丰富的肺癌处置。对血管和染色不丰富的供血动脉，原则上保留，不作中央性栓塞。 [结论] 支气管动脉是原发性肺癌的主要供血，常规CT血管造影能很好地评价肺癌供血动脉和内部血管、肿瘤染色，作为无创手段可在治疗前提供明确帮助，并避免在介入治疗中遗漏血管；但对支气管—肺动/静脉瘘检出率有困难。肺癌的肿瘤血管与肿瘤染色同组织病理学不相关，而与病理学分级呈负相关，即分化程度越低，肿瘤血管和染色越丰富；反之亦然。鳞癌和腺癌以支气管动脉供血为主；血管内介入治疗能明显减少肿瘤血管和肿瘤染色，尤其BAI+BAE，提高治疗疗效，PA参与供血，但不影响生存。

目录

独创性声明及学位论文使用授权书声明

前言

第一部分——肺癌的肿瘤血管CT与DSA对照及相关性研究

一、研究内容

二、研究目标

三、拟解决的问题

四、技术路线

(一)治疗过程

(二)肺癌的血供和血管CTA和DSA表现

(三)首次CT与DSA造影的比较

五、讨论

第二部分——肺癌的肿瘤血管和染色与病理学及预后的相关性

一、研究内容

二、研究目标

三、拟解决的问题

(一)一般资料

(二)方法

(三)随访

(四)统计方法及处理

(五)临床结果

(六)影像随访结果

五、讨论

第三部分——肺癌血管内介入方法的合理选择

一、研究内容

二、研究目标

三、拟解决的问题

四、主要技术指标

(一)临床结果

(二)介入治疗前后肿瘤染色的改变

(三)肿瘤大小体积的改变

(四)生存分析

五、讨论

第四部分发表论文

1、93例肺癌的肿瘤血管CT与DSA对照及相关性研究

2、支气管肺癌的肿瘤血管和染色与病理学及预后的相关性

肺癌血管内的介入治疗现状 （综述）

致谢