风湿性心脏病二尖瓣术后持续性心房颤动的治疗策略研究

摘要

心房颤动(简称房颤)是心脏手术后最常见的心律失常之一。风湿性瓣膜病术前的房颤发生率高达65.24％，其中二尖瓣病变的发生率为75.26％，二尖瓣术前为房颤的患者手术后仍为房颤心律的占93.89％，自然转复为窦性心律者只占6.1％。心脏术后房颤引起血流动力学紊乱、心功能恶化、增加发生脑卒中的风险，导致术后病残率及死亡率上升。恢复和保持窦性心律有重要的临床意义。为了评价风湿性心脏病二尖瓣术后持续性房颤心率控制与节律控制对患者远期预后的影响、以及评价手术后或术中对心房颤动进行干预的远期效果，我们进行了三部分试验研究。 第一部分 目的：研究风湿性心脏病二尖瓣术后持续性房颤心率控制与节律控制对患者远期预后的影响。 方法：本试验采用回顾性分析。选择2006年在我科择期行二尖瓣手术的患者197例，按术后心律情况分为窦律组(n=100)和房颤组(n=97)。收集患者基本资料，以患者手术结束为试验起始时间，随访术后发生脑卒中及全因死亡情况。平均随访2.4±0.5年。并记录患者术后第7天心脏超声及出院后复查的心脏超声各项参数，两组心脏超声随访时间房颤组为10.45±7.668月，窦律组为10.58±6.325月(P=0.900)。终点事件：脑卒中及全因死亡的发生。 结果：术后患者心脏超声各项参数的变化(心超末次随访数值与术后第7天的数值的差值)与组别(即术后心律情况)有关的有：左房内径(LAD)、左室射血分数(EF)、三尖瓣返流量。术后的随访结果显示：房颤组左房内径较窦律组明显增加3.811mm，三尖瓣返流量明显增加4.985ml，房颤组EF值较窦律组明显减低3.151％。房颤组脑卒中是窦律组的6.527倍(6例vs1例P=0.049)，全因死亡是窦律组的69.812倍(8例vs0例，P=0.0101)。二尖瓣术后房颤的发生与年龄(OR2.045)、房颤病史(OR1.762)、术前左心房内径(OR1.081)、术前左心室射血分数(OR0.927)相关。 结论：高龄、房颤病史长、术前左心室射血分数低、左心房内径增大成为二尖瓣术后发生房颤的危险因素。术后持续性房颤组的患者左心房内径、三尖瓣返流量较窦律组明显增加，左心室射血分数较窦律组明显降低。房颤组术后发生脑卒中、全因死亡者明显增多。 第二部分 目的：研究电复律联合胺碘酮对风心病二尖瓣置换术后持续性房颤转复及窦律维持作用。 方法：本试验采用前瞻、随机、对照设计。选择在我科住院及门诊随访的且符合入选标准的146例风心病二尖瓣置换术后持续性房颤患者。随机分为对照组(72例)和试验组(74例)。对照组给予地高辛、倍他乐克强心、控制心室率治疗。试验组予以胺碘酮联合电复律治疗。入选患者随机后既为试验起始时间。试验终点为入组后12个月。随访入选患者是否房颤复发。终点事件：房颤的首次复发。 结果：试验组窦性心律维持率高于对照组(60.81％vs13.89％，P＜0.001)。对照组12个月LAD显著高于试验组(52.877±7.519mm vs49.811±8.812mm，P=0.025)；三尖瓣返流量明显多于试验组(5.619±5.432ml vs3.919±4.446ml，P=0.040)。 结论：远期随访显示：电复律联合胺碘酮治疗风心病二尖瓣置换术后持续性房颤有较高的转复成功率及窦性心律维持率，延缓LAD及三尖瓣返流量的增加。 第三部分 目的：研究风湿性心脏病二尖瓣手术同期行心内膜微波消融术治疗持续性心房颤动的效果。 方法：本试验采用前瞻、随机、对照设计。选择在我科择期行二尖瓣术且符合入选标准患者66例，随机分为试验组(n=33)和对照组(n=33)。试验组在二尖瓣手术同期行心内膜微波消融术，对照组行单独的瓣膜手术。入选患者随机后即为试验起始时间，平均随访2.3±1.4年。随访术后窦律维持情况及心脏超声、心功能、发生并发症情况。终点事件：房颤的首次复发。 结果：试验组患者术后窦性心律维持率明显高于对照组(72.727％vs15.152％，P＜0.001)。术后两组的左房内径(LAD)逐渐增大，但对照组增加的更加明显(LAD6个月时50.667±7.197mm vs45.061±6.480mm，P=0.002；24个月时58.333±6.565mm vs49.849±5.964mm P＜0.001)。但试验组第24个月左心房内径平均为49.849±5.964mm与术前的52.242±9.543mm相比，无显著差异(P=0.226)；两组三尖瓣返流量逐渐增大，两者相比对照组三尖瓣返流量增加更明显，24个月时11.361±9.198ml vs3.482±3.076ml，P＜0.001。术后房颤发生与组别(OR5.49)、入选患者年龄(OR1.345)相关。 结论：远期随访显示：风心病二尖瓣手术同期行微波消融能够达到72.727％的成功率，并且是安全的，并且能延缓LAD及三尖瓣返流量的增加。 小结：高龄、房颤病史长、术前左心室射血分数低、左心房内径增大成为二尖瓣术后发生房颤的危险因素。术后持续性房颤组的患者左心房内径、三尖瓣返流量较窦律组明显增加，左心室射血分数较窦律组明显降低。房颤组术后发生脑卒中、全因死亡者明显增多。远期随访显示：电复律联合胺碘酮治疗风心病二尖瓣置换术后持续性房颤有较高的转复成功率及窦性心律维持率；风心病二尖瓣手术同期行微波消融能够达到72.727％的成功率，并且是安全的。两者都能延缓LAD和三尖瓣返流量的增加。

目录

文摘

英文文摘

论文说明：英文缩略词表

声明

前 言

第一部分 风心病二尖瓣置换术后持续性房颤心率控制与节律控制的对比分析

资料与方法

结 果

讨 论

结 论

第二部分 电复律联合胺碘酮治疗风心病二尖瓣置换术后持续性房颤的疗效观察

资料与方法

结 果

讨 论

结 论

第三部分 微波消融治疗持续性心房颤动在风心病二尖瓣手术中的应用研究

资料与方法

结 果

讨 论

结 论

文献综述 心脏术后持续性房颤的治疗策略研究——心率控制还是节律控制？

参考文献

硕士期间撰写和发表的论文

致 谢