逆行胰胆管造影术后并发症危险因素的多中心前瞻性临床研究及盐酸屈他维林在逆行胰胆管造影术前应用的评价

摘要

ERCP是临床上广泛应用地胆胰疾病的诊疗技术，也是内镜技术中一类较复杂的操作。目前报道地ERCP术后并发症的发生率约为5-10％，其中急性胰腺炎是最常见、最严重的并发症。深入认识ERCP并发症的危险因素，对于提高ERCP操作的安全性具有重要意义。 ERCP术中十二指肠频繁地蠕动会影响插管、括约肌切开等操作。目前，国内在ERCP术前常使用654-2、解痉灵等抗胆碱能解痉剂，有利于抑制十二指肠收缩，提高操作成功率；但是，由于具有口干、面红、散瞳、视物模糊、心率增快等不良反应，尤其老年人、前列腺肥大患者易引起尿潴留，对青光眼患者可致眼压升高；临床应用受到限制。盐酸屈他维林是罂粟碱类衍生物，非抗胆碱能解痉剂，通过对磷酸二酯酶-Ⅳ(phosphodiesterase-Ⅳ，PDE-Ⅳ)的抑制作用，从而抑制平滑肌的收缩活性，其不良反应头痛、眩晕、心悸、低血压等一般均较少见，将其用于ERCP术前可能具有一定的临床价值。 磷酸二酯酶(phosphodiesterase，PDE)是一个蛋白酶超家族，负责水解cAMP、cGMP，其中，PDE-Ⅳ广泛分布于各种炎症和免疫细胞。特异性的PDE-Ⅳ抑制剂可以通过调节细胞内cAMP的水平，抑制炎症和免疫细胞的活性，抑制多种促炎细胞因子的释放。动物实验提示，PDE-Ⅳ抑制剂可以明显减轻急性胰腺炎的炎症反应程度。盐酸屈他维林作为PDE-Ⅳ的抑制剂也可能具有相似的抗炎作用，并可能减轻ERCP术后胰腺炎模型的炎症反应程度。 一、ERCP术后并发症危险因素的多中心前瞻性临床研究 目的：分析：ERCP术后并发症各个可能的患者和操作相关的危险因素，并比较ERCP术后胰腺炎和高淀粉酶血症的危险因素有无差异。 方法：从2006年5月至2007年4月，全国14个消化内镜中心分别连续观察接受ERCP操作的患者。统计每位入选患者第1次ERCP操作的并发症发生情况，对22个可能的患者和操作相关的危险因素进行多变量分析。 结果：本研究有2691位患者共进行了3178例ERCP操作。在2691位患者中，出现并发症213例(7.92％)，发生急性胰腺炎116例(4.31％)，高淀粉酶血症396例(14.72％)。在多变量分析时，ERCP术后并发症的独立危险因素包括：女性(OR：1.52，95％CI：1.14-2.02，P=0.004)、乳头旁憩室(OR：2.02，95％CI：1.49-2.73，P＜0.001)、插管时间＞10分钟(OR：1.51，95％CI：1.08-2.10，P=0.016)、胰管进入导丝≥1次(OR：1.80，95％CI：1.33-2.42，P＜0.001)、针状刀预切开(OR：2.70，95％CI：1.42-5.14，P=0.002)。ERCP术后胰腺炎的独立危险因素包括：女性(OR：1.84，95％CI：1.25-2.70，P=0.002)、年龄≤60岁(OR：1.59，95％CI：1.06-2.39 P=0.025)、插管时间＞10分钟(OR：1.76，95％CI：1.13-2.74，P=0.012)、胰管进入导丝≥1次(OR：2.77，95％CI：1.79-4.30，P＜0.001)、针状刀预切开(OR：4.34，95％CI：1.92-9.79，P＜0.001)。高淀粉酶血症的独立危险因素包括：插管时间＞10分钟(OR：1.96，95％CI：1.52-2.54，P＜0.001)、胰管进入导丝≥1次(OR：2.24，95％CI：1.74-2.89，P＜0.001)、针状刀预切开(OR：2.34，95％CI：1.32-4.14，P=0.004)、主乳头胰管括约肌切开术(OR：1.71，95％CI：1.23-2.37，P=0.001)。 结论：ERCP术后并发症和胰腺炎的危险因素均包括患者和操作技术两方面的因素；而ERCP术后高淀粉酶血症的发生可能主要由操作技术方面因素影响。 二、比较盐酸屈他维林和东莨菪碱在ERCP术前应用价值的多中心随机对照试验 目的：比较新型解痉药盐酸屈他维林(诺仕帕)和常规抗胆碱能解痉药东莨菪碱(解痉灵)在诊断性和治疗性ERCP术前应用对于抑制十二指肠蠕动的效果；同时，比较2组成功率、操作时间等ERCP操作情况，以及ERCP术中、术后不良反应、并发症的发生情况。 方法：4个消化内镜中心共650例ERCP符合入选标准纳入研究，并随机分为2组。东莨菪碱组和屈他维林组在ERCP术前15分钟分别给予东莨菪碱(解痉灵)20mg或盐酸屈他维林(诺仕帕)40mg静推。比较2组十二指肠收缩评分、插管成功率、插管时间、ERCP操作时间、以及ERCP相关并发症和不良反应等观察指标。 结果：按研究方案完成试验的患者共638例(东莨菪碱组319例、屈他维林组319例)，2组在十二指肠收缩评分(1.17±0.82 vs．1.13±0.89)、ERCP插管成功率(90.9％vs．91.8％)、常规方法插管成功率(83.1％vs．79.6％)和ERCP术后并发症发生率(11.3％vs．11.0％)等观察指标上均无统计学差异。然而，屈他维林组ERCP术中心动过速的发生率(心率＞120次/分钟)明显低于东莨菪碱组(2.2％vs．6.9％，P=0.004)；2组ERCP术中、术后恶心、呕吐等其他不良反应的发生率相似。在519例常规方法插管成功的患者中(东莨菪碱组265例、屈他维林组254例)，2组的插管时间(5.06±6.97 vs．5.58±6.12分钟)和ERCP操作时间(31.88±18.65 vs．31.47±19.22分钟)也相似。 结论：盐酸屈他维林在ERCP操作过程中有较好的解痉效果，不良反应少，可考虑作为ERCP术前常规用药的选择。 三、盐酸屈他维林对大鼠ERCP术后胰腺炎模型炎症反应程度的影响 目的：评价大鼠ERCP术后急性胰腺炎模型的效果，以及磷酸二酯酶Ⅳ(PDE-Ⅳ)的抑制剂盐酸屈他维林对实验性ERCP术后急性胰腺炎的炎症反应程度的影响。 方法：大鼠随机分为5组。盐酸屈他维林治疗组术前30分钟分别按5mg/Kg、10mg/Kg和20mg/Kg的剂量腹腔注射，对照组术前给予生理盐水约0.2ml腹腔注射，这4组通过恒定速度(0.4ml/min)逆行胰胆管内注入造影剂(欧乃派克，约0.4ml)建立ERCP术后急性胰腺炎的模型。假手术组行开腹手术，翻动胰腺后即关闭腹腔。比较各组大鼠术后6小时的急性胰腺炎严重程度的组织病理学评分、血清淀粉酶、血清和胰腺组织TNF-α的变化。 结果：对照组在水肿、炎细胞浸润、腺泡坏死等方面的组织病理学评分均显著高于假手术组(P=0.005，0.003，0.003)，而2组出血和脂肪坏死的评分无统计学差异。对照组血清淀粉酶、血清和胰腺组织TNF-α的水平也明显高于假手术组(P=0.006，0.025，0.004)。5mg/Kg、10mg/Kg和20mg/Kg盐酸屈他维林治疗组在炎细胞浸润方面的组织病理学评分与对照组比较均显著降低(P=0.048、0.024、0.014)，而在水肿、腺泡坏死、出血和脂肪坏死等方面的评分则相似。各剂量盐酸屈他维林治疗组血清和胰腺组织TNF-α的水平均低于对照组，且10mg/Kg、20mg/Kg剂量组的胰腺组织TNF-α，10mg/Kg剂量组血清TNF-α分别与对照组比较时有统计学差异(P=0.016，0.025，0.045)。各剂量盐酸屈他维林治疗组和对照组的血清淀粉酶均明显升高，但是没有统计学差异。 结论：本实验大鼠ERCP模型可诱发轻度急性水肿型胰腺炎；在ERCP术后胰腺炎发病过程中，PDE-Ⅳ抑制剂盐酸屈他维林可能会减少胰腺组织的炎细胞浸润和抑制促炎细胞因子TNF-α的释放。

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文摘

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论文说明：缩略词表

声明

前言

第一部分ERCP术后并发症危险因素的多中心前瞻性临床研究

第二部分比较盐酸屈他维林和东莨菪碱在ERCP术前应用价值的多中心随机对照试验

第三部分盐酸屈他维林对大鼠ERCP术后胰腺炎模型炎症反应程度的影响

全文总结

综述：ERCP术后胰腺炎危险因素、预防和发病机制的探讨

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