脑深部电刺激术治疗帕金森病非运动症状和脑功能影像学的队列研究

摘要

研究目的：帕金森病(Parkinson'sdisease，PD)是一种常见于中老年人的中枢神经系统退行性疾病。但长期以来对PD的治疗以改善运动症状为主，忽视了非运动症状(nonmotorsymptoms，NMS)对患者生活质量的巨大影响。丘脑底核(subthalamicneucleus，STN)脑深部电刺激(deepbrainstimulation，DBS)已被公认为是治疗中晚期PD最安全有效的外科方法。STN-DBS在改善运动症状的同时，可能对PD患者的NMS有治疗效果，但同时也可能加重认知障碍和抑郁等症状。目前DBS对NMS的作用还没有形成共识，临床还缺少NMS相关的手术适应症标准和术后疗效的评价标准。随着脑功能影像学的发展，脑功能影像已成为神经内科医生客观化、定量化诊断和评估PD的重要工具，但目前还没有将其应用于STN-DBS手术适应症的筛选和疗效的评估。本研究通过术前和术后对接受STN-DBS治疗的PD患者进行临床随访和脑功能影像随访，观察术后6个月的变化，了解STN-DBS对PD患者运动症状和NMS的治疗效果以及脑功能影像的变化，寻找影响疗效的因素和可能的机制。
　　 研究方法：2011年2月～2011年8月，在第二军医大学附属长海医院神经外科接受STN-DBS治疗的29例PD患者入组。术前分别在药物“关”和药物“开”状态下，以UPDRS、NMSquest、PDQ-39、MMSE、MoCA、HAMD、PSQI、便秘量表等多种量表对患者的运动症状和非运动症状进行评估，并对18例患者进行18-F-FDG和11C-β-CFTPET/CT的脑功能影像评估。术后6个月时再次分别在药物“关”和药物“开”状态下，以相同量表对患者进行评估。术前曾行PET/CT评估的患者再次行脑功能影像评估。为每位患者计算其所评估的量表的单项得分和总分，以术前和术后自身做对照，计算术后相对于术前的改善率，并通过配对t检验或相关样本的Wilcoxon符号秩检验等方法进行统计分析。以术后各量表得分的变化做应变量，以可能的影响因素的评估结果做自变量，通过多元线性回归或Logestic回归(逐步法)寻找影响因素。脑功能影像分别通过阅片、ROI放射性指数测定、ROI半定量比值计算、SPM图等分析方法明确术后脑功能影像的变化，并以散点图、趋势线和多元线性回归分析等方法确定临床改善和脑功能影像变化之间的关系。所有统计分析以SPSS15.0进行，P值均为双侧检验，认为P＜0.05时有显著的统计学差异。
　　 结果：术后27例患者完成多量表的临床随访。1、药物“关”期，术后UPDRSⅡ改善44.8％，PDQ-39SI改善30.4％，UPDRSⅢ改善55.6％，LED减少36.8％，UPDRSⅣ降低58.8％，55.6％患者的开关现象消失。均有显著统计学差异。2、术后NMS平均减少了2.6个，其中入睡困难、疼痛和腿部不适等症状显著改善。术后PDQ-39SI的非运动症状部分中，认知和身体不适症状分别降低21.4％(P=0.001)和63.0％(P＜0.001)。MMSE和MoCA评分显示认知功能分别有0.8分(P=0.045)和1.0分(P=0.013)的显著提高。术后HAMD总分降低了0.3，无显著统计学差异，总体抑郁评分与术前相同。术后PSQI总分显著降低了20％(P＜0.001)，睡眠质量升高，平均睡眠时间显著增加了1.16h(P＜0.001)。术后6人便秘症状好转，便秘评分降低。3、术后PDQ-39SI的减少值与UPDRSⅢ的改善率呈正比。术后认知评分与其术前认知评分、UPDRSⅡ和UPDRSⅢ的改善率呈正比。术后PSQI评分与术前PSQI评分呈正比，与术后UPDRSⅢ改善率呈反比。术后睡眠时间仅与术前睡眠时间呈正比。术后HAMD减少值与UPDRSⅢ的改善率、术前HAMD分值呈显著正相关，患者术前HAMD评分最好不超过27分。便秘评分减少值与LED减少量的平方呈正比，与术前LED呈反比。术后围术期睡眠障碍程度与术前MoCA呈反比，与年龄和术前NMSquest呈正比。术后围术期睡眠障碍时间与术前MMSE和病程呈反比，与术前UPDRSⅣ呈正比。4、术前所有PD患者纹状体区DAT浓度均明显下降，以壳核后部为主。术后半年患者尾状核、前壳核和后壳核的DAT浓度较术前进一步下降，下降幅度有统计学差异。不论药物还是STN-DBS治疗，UPDRSⅢ在治疗状态下的评分与尾状核的DAT浓度呈显著正相关。术前患者FDG影像和SPM图表现符合PDRP模式，术后PDRP模式中的代谢异常有逐步恢复正常的趋势。
　　 结论：STN-DBS对运动症状和生活质量有显著改善，对部分非运动症状也有显著疗效。患者部分非运动症状的改善和运动症状改善明显相关。术前NMS评估对指导手术适应症的筛选非常重要，对预估术后NMS的严重程度有重要意义。尾状核DAT浓度与疗效显著正相关，可能成为今后治疗前的重要客观评估指标。PDRP模式中的异常代谢术后得到改善，这可能是STN-DBS能够有效治疗PD的机理之一。