肝血管平滑肌脂肪瘤的临床病理特点和分子病理机制研究

摘要

背景：
　　 血管周上皮样细胞肿瘤(perivascular epithelioid cell tumors，PEComas)是列入2002年世界卫生组织(WHO)软组织分类中的间叶性肿瘤，以上皮样细胞围绕血管呈器官样、放射状排列并特异性表达黑色素细胞和肌细胞标志物为特征。血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma, AML）是PEComas家族中最常见的病理类型，常累及肾脏和肝脏，亦可见于其他部位，如心脏、纵膈、肺、上颚、阴道等。Ishank等于1976年首次报道发生于肝脏的血管平滑肌脂肪瘤（hepatic angiomyolipoma, HAML），我院于1992年在国内首次报道HAML。WHO肿瘤分类将具有血管周上皮样细胞分化的肿瘤归为恶性不确定分化方向的肿瘤范围。自Dalle等2000年首次报道一例恶性HAML的病例后，陆续有一些关于HAML具有恶性行为的报道。鉴于该肿瘤可能具有独特的病理学特征和生物学行为，然而对于预测HAML的恶性潜能，目前尚缺乏特异性的形态学指标。本研究将根据我院病理科档案库资料，探讨从2001年1月至2012年11月经手术切除的244例HAML的临床和分子病理特点。
　　 研究目的：
　　 (1)探讨单中心最大系列手术切除的HAML的临床和病理学特点，为临床和病理学正确诊断HAML提供组织病理学依据。
　　 (2)探讨HAML与瘤旁肝组织的微血管密度改变，了解血管生成在该肿瘤发生发展中的作用。
　　 (3)探讨HAML的基因变异情况，了解肿瘤发生发展过程中的作用和分子病理机制。
　　 研究方法：
　　 (1)选取第二军医大学附属东方肝胆外科医院病理科在2001年1月～2012年11月，病理库存档且临床病理资料完整的244例手术切除HAML病例，患者的性别、年龄、术前血液检查、影像学检查、临床症状等临床资料来源于原始病历记录。回顾性分析其临床资料和病理切片，按照WHO制定的《肝脏和肝内胆管系统肿瘤的组织分类》标准进行诊断，所有患者的病理诊断均为HAML。建立HAML患者的临床数据库，有关肿瘤大小、组织结构、细胞类型及免疫组化结果等来源于病理诊断报告。为研究HAML的发生与各个临床病理因素之间的关系，将HAML患者分别按照性别、年龄、瘤体大小和组织学类型等参数进行分组。
　　 (2)随机选取34例2012年手术切除的组织蜡块进行血管内皮标记物CD34免疫组化染色，以单位面积内CD34阳性血管数作为微血管密度(microvascular density，MVD)，计算肿瘤内和瘤旁肝组织内的MVD，比较两者之间的差别，并结合HAML的病理特征进行分析，分析MVD的改变与临床病理特征之间的关系。
　　 (3)通过文献复习，选取在HAML中高表达的肌醇聚磷酸盐-4-磷酸酶-类型2基因（insitol polyphosphate-4-phoshatase，typeⅡ，INPP4b）和胰岛素样生长因子1(insulin-like growth factorⅠ，IGF1)基因，及低表达的纤连蛋白(fibronectin，FN)基因相关联的微卫星。此外，根据前期临床资料统计，我们发现HAML在女性的发病率较高，另选取与人雄激素受体(human androgenic receptor，AR)基因相关的微卫星位点。HAML的发生常与结节性硬化综合征有关，因此又选取与结节性硬化综合征（tuberous sclerosis complex，TSC）基因有关的微卫星位点。重点以HAML中的上皮样成分作为研究对象，了解HAML的发生是否与基因不稳定性有关。
　　 结果：
　　 (1)近10年期间HAML的发病率呈逐年上升趋势，且女性发病人数始终多于男性。244例HAML病例中，男女发病人数分别为68例(27.87％)和176例(72.13％)，男∶女=1∶2.6。年龄分布范围为17～79岁（44.28±9.70岁），女性的发病年龄主要介于30岁～60岁之间(54.0％)，男性患者的年龄多大于60岁(47.1％)。大多数HAML患者发病时，无特殊临床症状。HAML患者的体重指数(body mass index，BMI)在不同性别之间有显著差异，BMI＜18.5组和BMI介于18.5～24组的HAML患者女性明显多于男性，分别为86.4％和66.3％，BMI＞24组的HAML患者全是男性。HAML患者的实验室检查提示， HAML患者的肝功基本正常，且血清学检查指标均在正常范围。HAML以单发为主，且主要发生在右肝。瘤内是否发生出血与肿瘤大小密切相关(P=0.024)，当瘤体直径大于5cm时瘤内出血的病例明显增多。肿瘤单发还是多发与肿瘤大小之间也有紧密联系(P=0.008)，肿瘤以单发为主。
　　 (2) HAML组织的MVD与肿瘤大小密切相关，肿瘤≤5cm组与肿瘤＞5cm组的MVD具有明显差异(P=0.001)，且肿瘤大于5cm时，MVD明显升高。与瘤旁正常肝组织相比，肿瘤内的MVD显著升高，且两者之间具有显著差异(P=0.000)。
　　 (3)30例HAML中，MSI的发生率为22例(73.3％)，LOH的发生率为14例(46.7％)，微卫星变异率为25例(83.3％)。5例(16.7％)发生微卫星稳定，21例(70％)发生低频率微卫星不稳定性，4例(13.3％)发生中频率微卫星不稳定性，无高频微卫星不稳定发生。 FN基因的RH78451位点为微卫星高频位点，FN基因的D2S2635、RH102231，INPP4b基因的D4S826位点为微卫星中频位点，其余全部为微卫星低频位点。30例HAML中，FN的变异率为21例(70％)，IGF1的变异率为13例(43.3％)，INPP4b的变异率为10例(33.3％)，TSC1的变异率为5例(16.7％)，AR的变异率为3例(10％)。
　　 结论：
　　 1、HAML患者常发生在中青年女性，且近10年女性发病人数始终多于男性，提示该肿瘤的发生可能与性别有关。不同性别的HAML患者的BMI具有明显差异，女性患者的BMI＜24，且BMI＜24的HAML患者女性多于男性，BMI＞24的HAML患者只出现在男性。
　　 HAML的生物学行为与瘤体的大小有关，因此，当肿瘤直径大于5cm时，需要引起重视，目前治疗HAML主要以手术切除为主，且术后预后良好，对于大于5cmHAML术后应加强随访，早期发现可能复发的病灶。
　　 2、血管生成在HAML的发生过程具有重要作用，肿瘤直径＞5cm时，MVD明显升高。与瘤旁肝组织相比，肿瘤内的MVD明显升高。
　　 3、83.3％的病例发生微卫星变异(MSFLOH)，说明HAML的发生可能与基因变异有关。尤其是中频微卫星不稳定的病例需要加强术后随访，及早发现可能的复发灶。FN基因的RH78451位点为微卫星高频位点，提示该标记物对于HAML的诊断可能具有潜在价值。
　　 在HAML中，所选基因的变异率，按由高到低的顺序排列，依次为FN，IGF1，INPP4b，TSC1，AR。提示变异率高的基因与肿瘤发生的关联度比较大，关于其导致肿瘤发生的机制，还需深入探讨。

目录

声明

摘要

主要缩略语中英文对照

前言

第一部分 肝血管平滑肌脂肪瘤的临床病理学特点

一、材料和方法

二、结果

三、讨论

第二部分 肝血管平滑肌脂肪瘤的微血管密度改变及其意义

一、材料和方法

二、结果

三、讨论

第三部分 肝血管平滑肌脂肪的分子病理特点

一、材料和方法

二、实验结果

三、讨论

结论

综述

参考文献

在读期间论文撰写情况和参加科研工作情况说明

致谢