不同医防合作形式控制结核病的效果评价研究

摘要

结核病是一种严重危害人类健康的传染病，是我国政府决定重点控制的疾病之一。目前流动入口问题、耐多药结核病问题和结核杆菌与艾滋病病毒(TB/HIV)双重感染问题构成了结核病控制的三大挑战。中国是全球22个结核病高负担国家之一，负担仅次于印度。
　　 世界卫生组织(WHO)推荐的现代结核病控制策略（直接面试下的短期化疗系统，Directly Observed Treatment,Short course,DOTS）是目前最经济有效的结核病控制方法，已经取得了明显的成就。但是，许多国家在结核病控制中仍然面临许多制约因素，其中之一就是卫生服务提供者，特别是私营部门提供者的全方位参与不足。
　　 针对上述制约因素，通过结核病控制伙伴的广泛研讨，制定了遏制结核病策略，其宗旨是到2015年实现《联合国千年宣言》中关于结核病的国际发展目标，即70％的发现率和85％的治愈率，并于2006年3月17日开始在全球推行。遏制结核病策略包括六个要素，其中之一就是吸纳所有的卫生服务提供者参与结核病控制(Engaging all health care providers in tuberculosis control)，即卫生服务提供者与结防机构的合作，简称医防合作。
　　 世界卫生组织提出医防合作的目的是提高肺结核患者对有质量保证的卫生服务可及性，以便提高肺结核患者的发现率、治疗过程中的依从性以及降低他们的疾病负担。国际医防合作的研究主要通过分析私立医院与结核病控制机构间的合作，研究这种这种医防合作形式对患者就医行为和疾病负担的影响；我国在结核病控制中根据当地的实际情况，形成了两种常见的医防合作形式：由当地结防机构承担结核病诊治的综合医院与结防机构合作形式，简称CDC形式：由定点医院承担结核病诊治的定点医院与结防机构合作形式，简称定点医院形式。国内在医防合作研究方面，主要关注综合医院转诊在提高肺结核患者发现率和治愈率方面的作用，对两种医防合作形式实施效果进行综合性评价的研究尚缺乏。
　　 本研究主要通过分析两种医防合作形式的组织结构现状，评价两种医防合作形式下参与机构具体职责的实施效果，比较肺结核患者的求医行为及疾病负担之间的差别，综合性评价两种医防合作形式，为完善结核病控制策略提供科学依据。
　　 本课题从医防合作形式的组织结构和实施效果两个角度，采用定量和定性两种分析方法。根据不同的医防合作组织形式和经济发展水平，选择浙江省东阳市、上海长宁区、广西凭祥市和广西南宁市作为研究现场。随机选择在县区级结核病防治所（以下简称“结防机构”）或者在定点医院登记的，在调查时之前的一年内已经完成治疗的初治肺结核患者作为研究对象，以了解患者的基本情况、求医行为和疾病负担，共调查203名患者，并调查这些患者的门诊和住院病案，以了解患者在门诊和住院治疗期间采取的检查和使用的药物情况。同时对县结防机构的负责人，县综合医院的门诊医生，县结防机构门诊医生等关键人物进行访谈，以了解目前当地医防合作工作的开展情况以及他们对医防合作的认识。
　　 本研究的资料主要来自现有文献资料的复习、机构调查、患者面对面调查、病案调查、关键人物访谈。现场资料的收集工作由山东大学卫生管理与政策研究中心的研究生负责完成。资料采用SPSS13.0软件进行分析，主要采用描述性统计分析、单因素统计分析对定量资料进行分析，采用主题归纳分析进行定性资料分析。
　　 1、两种医防合作形式的组织结构差别在于结防机构是否承担肺结核患者的诊断治疗工作，在CDC形式下，结防机构承担当地患者的诊断治疗工作，而定点医院形式下，患者的诊断治疗职责由当地的定点医院承担，两种模式下均存在基层卫生人员特别是村医参与医防合作程度较弱的现象。
　　 2、定点医院形式下各参与机构具体职责的实施效果均比CDC形式好，特别是在患者转诊、追踪、村医对患者访视管理、患者是否得到正规治疗方面。定点医院形式下有60％的患者首诊后被转诊，而这一比例在CDC形式下为47％；定点医院和CDC形式下的追踪到位率分别为74％、64％；定点医院形式下有60％的患者受到村医访视管理，在CDC形式下这一比例只有6％；定点医院形式下肺结核患者的住院率低于CDC形式，定点医院和CDC两种形式下住院率分别为14.6％和39％；但两种形式下均存在结防机构外医疗机构截留患者，转诊效果差、追踪到位率低和访视管理频次较少、延长门诊治疗时间、采用不必要的检查和使用二线抗结核药物等问题。
　　 3、两种形式下首诊机构是结防机构或定点医院的患者比例均较低，不到30％，大部分患者选择综合医院和乡镇卫生院作为首诊机构，选择首诊机构的原因主要是离家近和医疗水平高；CDC形式下肺结核患者的就诊医疗机构数比定点医院形式下的多，两种形式下患者的平均就诊机构数分别为2.6、2.2；CDC形式下的平均诊断延迟、治疗延迟和总延迟分别为35、12、76天，而相应的延迟在定点医院形式下分别是11、2、36天。
　　 4、肺结核患者确诊后的花费，CDC形式下比定点医院形式下高，而正规抗结核治疗之后的花费，CDC形式下比定点医院形式下低，患者确诊后正规抗结核治疗前的平均花费在CDC和定点医院两种形式下分别是2416、252元；在正规抗结核治疗后，肺结核患者的平均花费在CDC和定点医院两种形式下分别是1679、2203元；CDC形式下患者的住院率高，两种医防合作形式下住院患者的平均住院天数都在22天左右，但CDC形式下住院患者的平均住院费用明显高于定点医院形式，分别为7785、5307元。
　　 在医防合作形式的组织结构上定点医院形式比CDC形式合理一些，在参与医防合作医疗机构具体职责的实施效果（转诊、追踪、访视管理）：患者的求医行为（就诊机构数、治疗、延迟）、患者的疾病负担方面，定点医院形式总起来比CDC形式要好，且目前，很多地方正试图在结核病控制中推广定点医院这种医防合作形式，对此，建议如下：
　　 1、进一步落实归口管理工作，卫生局发布结核病归口管理有关规定，制定相应奖惩措施和结核病诊治规范，加强对结核病医务人员的培训。
　　 2、倡导实施定点医院形式，这样可以避免疾控中心公共卫生任务不明确等诸多问题，通过疾控中心与定点医院的分工合作，可以更好的发挥各自优势，整合资源，提高结核病的控制效果。
　　 3、加强肺结核临床知识及管理控制策略的宣传教育，提高广大非结核病医务人员，尤其是基层医务人员对结核病的认识和警惕，及时发现并转诊疑似肺结核患者。
　　 4、将结核病诊治纳入当地的医疗保障制度报销范围，逐步提高结核病花费的报销比例，降低结核病患者的疾病负担，提高患者依从性，降低耐多药肺结核发生的危险。

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文摘

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前言

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研究结果

讨论

结论及政策建议

参考文献

附表

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