风险评分筛查2型糖尿病的效果评价及糖化血红蛋白诊断糖尿病的切点研究

摘要

背景:糖尿病(DM)是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢性疾病，是由胰岛素分泌和(或)作用缺陷引起。世界卫生组织(WHO)将糖尿病分为四型：1型糖尿病、2型糖尿病、其它特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病，其中2型糖尿病占总数的90-95％。
　　 糖尿病可引起全身多系统脏器的功能损害，出现多种并发症，严重时可导致死亡，是继肿瘤、心血管疾病之后第三位严重危害人类健康的慢性非传染性疾病。近年来，随着我国经济的迅速发展、人口老龄化速度的加快、居民生活方式的日益改变，糖尿病的患病率也呈现快速增长的趋势。2008年我国20岁以上成人糖尿病的患病率是9.7％，比1996年增长了两倍多。糖尿病的患病率在快速上升的同时，也给家庭和社会带来了沉重的经济负担。国际糖尿病联盟(IDF)2005年公布的数据表明，糖尿病所产生的影响将明显削弱经济增长，未来10年，中国国内生产总值因糖尿病的影响将减少5577亿。糖尿病已成为一个严重危害我国人群健康的公共卫生问题，将对我国的经济发展和人民的身体健康产生越来越严重的影响。
　　 近年来，国内外学者对糖尿病的危险因素和干预措施做了大量的研究，认为其与遗传、行为、环境和社会因素如缺乏体力活动、不健康的饮食习惯和肥胖等有关，还受到教育程度、社会经济地位等的影响。有关糖尿病的预防研究，如中国大庆研究、芬兰糖尿病预防研究(DPS)以及美国糖尿病预防项目(DPP)研究均证实，通过科学的饮食、运动等生活方式干预可以预防和延缓糖尿病及其并发症的发生。2型糖尿病早期大多无特异症状，许多患者确诊时心、脑、肾、眼等多器官已发生并发症，因此，采用简单、灵敏、经济的方法针对无症状人群进行筛查，对于筛查出的糖尿病及高危人群进行早诊断、早干预、早治疗，可以有效预防和延缓糖尿病及其并发症的发生和发展。国内外常用的糖尿病筛查方法有尿糖检测(UGT)、空腹毛细血管血糖检测(FCG)、糖化血红蛋白检测(HbA1c)以及糖尿病风险评分等。UGT检测因其灵敏度较低在糖尿病的流行病学研究中已很少使用，FCG、HbA1c筛查糖尿病的灵敏度和特异度都较高，但该两种方法由于检测成本高、耗时长、对受试者有侵入性损伤、不易被接受等缺点，不适用于大规模的人群普查。
　　 近年来WHO和美国糖尿病学会(ADA)均强调可以采用糖尿病风险评分初筛法作为糖尿病高危人群早期筛查的有效方法。与UGT、FCG、HbA1c筛查糖尿病相比，糖尿病风险评分简单、方便、快速、经济，可以大大减少工作量、降低筛查成本、节约时间、对受试者无侵入性损伤易于接受，更适合在全人群中推广。国外丹麦、荷兰、印度和泰国等国家基于本国居民的人口学特征和危险因素设计了糖尿病风险评分表用于筛查糖尿病及高危人群，取得了良好的效果。国内有关糖尿病风险评分的研究未见报道，青岛糖尿病预防项目基于青岛市2002年糖尿病调查的数据设计了青岛糖尿病风险评分表，但在国内尚未得到广泛使用，其预测糖尿病的效果也尚待进一步验证。
　　 糖尿病是一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，因此在糖尿病的患病率迅速上升的同时，选择简单易行、灵敏度和特异度高的诊断标准在糖尿病的诊断和筛查中起着关键作用。目前，WHO2006年糖尿病的诊断标准一直被作为糖尿病诊断的国际标准而广泛应用，即空腹血浆血糖(FPG)≥7.0mmol/L和/或服糖后2小时血糖(2hPG)≥11.1mmol/L。多年的临床实践和大量的流行病学资料分析结果表明FPG诊断糖尿病的灵敏度不高，而2hPG试验诊断糖尿病操作程序繁琐，费时费力。2009年6月在美国新奥尔良举行的第69界美国糖尿病学会上，由ADA、欧洲糖尿病研究会(EDA)以及IDF组成的专家组发布了国际委员会专家报告，建议将HbA1c作为诊断糖尿病的检测指标之一。2010年ADA正式批准HbA1c测定可作为糖尿病的一种新的诊断方法，其诊断切点为≥6.5％。HbA1c是人体血液中红细胞内的血红蛋白与血糖结合的产物，是评价糖尿病患者血糖控制水平的“金标准”。HbA1c测定无需空腹，且短期生活方式改变不会影响HbA1c的测定结果，可以反映血液中近8-12周的血糖平均情况，用于筛查和诊断糖尿病具有一定的优越性。由于HbA1c的分布存在种族上的差异，ADA建议各国应根据本国人群的种族特点建立适合的HbA1c诊断糖尿病最佳切点。关于HbA1c诊断糖尿病最佳切点的研究，引起了国外学者的广泛关注，但国内未见文献报道。
　　 本研究将全面深入地分析青岛糖尿病风险评分筛查2型糖尿病及高危人群的效果、HbA1c诊断糖尿病的最佳切点，以期为2型糖尿病HbA1c诊断切点的研究、早期筛查方法、干预措施的制定和控制规划提供科学依据。
　　 目的:
　　 1、了解青岛市2006年2型糖尿病和糖尿病前期(IFG/IGT)的患病率；
　　 2、分析2006年基线调查数据评价青岛糖尿病风险评分筛查2型糖尿病及IFG/IGT的效能并与FCG、HbA1c筛查效能进行比较；
　　 3、比较青岛糖尿病风险评分与其他国家糖尿病风险评分的筛查效能；
　　 4、分析2009年随访调查数据进一步验证青岛糖尿病风险评分预测2型糖尿病及IFG/IGT的效能；
　　 5、探讨HbA1c诊断糖尿病的最佳切点；
　　 6、比较血糖和HbA1c两种不同诊断方法新诊糖尿病患者的危险因素有无差异。
　　 方法：采用队列研究的方法。2006-2007年完成基线调查，2009-2011年完成队列的随访调查。基线调查和随访调查研究的内容均包括填写风险评分表、问卷调查、体格检查和实验室检测。
　　 1、研究对象：本研究采用四阶段随机抽样方法，在全市范围内抽取35-74岁人群共6100例作为研究对象，共有5355例参加了本次调查，应答率为87.8％。
　　 2、研究内容：研究内容包括糖尿病风险评分表(年龄、腰围、是否有糖尿病家族史)、问卷调查(人口学特征、糖尿病的知晓和治疗情况、行为危险因素、体育锻炼等)、体格检查(身高、体重、血压、心率、脉率)和实验室检测(FCG、血脂、肝肾功、FPG、2hPG、HbA1c)。
　　 3、数据的处理分析：采用一般线性模型(GLM)计算校正年龄的均数±95％可信区间(CI)；使用方差分析比较不同血糖水平的数值变量的差异；分类资料采用率表示，使用卡方检验(x2)分析比较不同组间各种率的差异。
　　 应用受试者工作特征曲线(ROC)分析基线调查的数据比较评分表、FCG、HbA1c对2型糖尿病和IFG/IGT的筛查效能并探讨HbA1c诊断2型糖尿病的最佳切点。通过分析随访调查的数据进一步分析评分表、FCG、HbA1c对2型糖尿病和IFG/IGT的预测效能。C-statistics用来比较ROC曲线下面积的差异是否有统计学意义。
　　 采用多因素Logistic逐步回归分析基线调查数据比较血糖和HbA1c两种方法诊断糖尿病患者的影响因素有无差异，以比较两种诊断方法的异同。比值比(OR)及其95％CI，用于测量各影响因素与2型糖尿病的联系强度。
　　 C-statistics检验用STATA8.2(Texas，USA)分析，其余的统计分析用SPSS15.0完成。
　　 结果：
　　 1、2型糖尿病及IFG/IGT的患病率：青岛市35-74岁人群2型糖尿病、IFG/IGT的患病率为16.4％、27.4％，标化患病率分别是16.0％、27.8％。男性2型糖尿病、IFG/IGT的患病率分别为17.6％、26.1％；女性为15.4％、28.4％，男女2型糖尿病x2=2.24，P=0.134)、IFG/IGT(x2=1.27，P=0.258)患病率差异均无统计学意义。城市2型糖尿病、IFG/IGT患病率为18.6％、31.2％；农村为14.3％、23.7％，城乡2型糖尿病(x2=22.76，P=0.00)、IFG/IGT的患病率差异均有统计学意义。随着年龄的增长，2型糖尿病(x2=159.51，P=0.00)、IFG/IGT的患病率均呈现出显著的上升趋势。
　　 2、青岛糖尿病风险评分、FCG、HbA1c筛查：2型糖尿病及IFG/IGT的比较男性和女性FCG、HbA1c、糖尿病风险评分筛查2型糖尿病的曲线下面积(aear Under Curve，AUC)分别是0.77(0.73-0.82)和0.75(0.73-0.77)，0.67(0.63-0.72)和0.67(0.63-0.71)，0.68(0.64-0.72)和0.69(0.67-0.71)。FCG的AUC大于HbA1c(男性P<0.01，女性P<0.01)和糖尿病风险评分的AUC(男性P<0.01，女性P<0.01)，但HbA1c、糖尿病风险评分的AUC差异没有统计学意义。
　　 男性和女性FCG、HbA1c、糖尿病风险评分筛查IFG/IGT的曲线下面积AUC分别是0.58(0.53-0.62)和0.58(0.54-0.63)，0.51(0.47-0.55)和0.52(0.49-0.55)，0.59(0.56-0.64)和0.60(0.57-0.63)。FCG、糖尿病风险评分的AUC差异没有统计学意义，HbA1c的AUC没有统计学意义。
　　 3、青岛糖尿病风险评分与其他国家糖尿病风险评分的比较：分别将丹麦、印度、荷兰和泰国等国家的评分表用于本人群中基线调查的数据进行新诊糖尿病筛查，AUC分别是0.68(0.66-0.71)、0.68(0.65-0.70)、0.64(0.60-0.68)和0.65(0.63-0.69)，与源人群相比，筛查效能均低于源人群；与青岛糖尿病风险评分表相比，筛查效能均不高于青岛糖尿病风险评分表。分别将丹麦、印度、荷兰和泰国等国家的评分表用于本人群中随访调查的数据进行新诊糖尿病预测，AUC分别是0.73(0.65-0.80)、0.67(0.60，0.74)、0.69(0.60，0.77)和0.71(0.64，0.78)，与青岛糖尿病风险评分表相比，筛查效能均不高于青岛糖尿病风险评分表。
　　 4、青岛糖尿病风险评分、FCG、HbA1c预测糖尿病及IFG/IGT的比较：FCG预测新诊糖尿病的AUC是0.71(0.61-0.80)；HbA1c预测新诊糖尿病的AUC是0.64(0.54-0.74)；风险评分预测新诊糖尿病的AUC是0.64(0.54-0.74)；风险评分表与FCG(P>0.05)、HbA1c(P>0.05)预测新诊糖尿病的效能差异无统计学意义。FCG预测IFG/IGT的AUC是0.63(0.56-0.71)；糖尿病风险评分预测IFG/IGT的AUC是0.65(0.58-0.72)，二者的差异无统计学意义。HbA1c预测IFG/IGT的AUC是0.56(0.49-0.64)，无统计学意义。
　　 5、HbA1c诊断2型糖尿病的最佳切点：本研究以HbA1c为自变量，结局变量为基线调查时是否患有2型糖尿病，采用ROC曲线分析，结果显示HbA1c诊断2型糖尿病的最佳切点是5.60％，男性的灵敏度和特异度分别是72.9％、61.5％，女性的分别是61.8％、67.8％。
　　 6、血糖、HbA1c诊断糖尿病的影响因素：男性和女性血糖诊断2型糖尿病的危险因素是老龄、糖尿病家族史阳性、肥胖、高甘油三酯、高γ-谷氨酰转肽酶，男性血糖诊断2型糖尿病的保护因素是文化水平低，月平均收入高是女性血糖诊断2型糖尿病的保护因素；男性HbA1c诊断糖尿病的保护因素是文化水平低，月平均收入高是女性HbA1c诊断糖尿病的保护因素，而肥胖是女性HbA1c诊断糖尿病的危险因素，其它因素均无统计学意义。
　　 结论：
　　 1、青岛市2006年35-74岁成人2型糖尿病及IFG/IGT患病率较高，特别是35-44岁中青年组糖尿病患病率增长迅速，但糖尿病的未诊率高、知晓率低。
　　 2、青岛糖尿病风险评分在基线数据研究中筛查新诊糖尿病的效能与HbA1c无统计学差异，但略低于FCG。
　　 3、青岛糖尿病风险评分筛查和预测新诊糖尿病的效能均不低于西方国家的糖尿病危险评分，且更简单易行、便于推广。
　　 4、青岛糖尿病危险评分在随访数据研究中预测糖尿病的效能与FCG、HbA1c无统计学差异。作为糖尿病及高危人群筛查的一线方法，具有较高的灵敏度和特异度、便于操作、节约成本，在此基础上进行糖尿病的筛查，可提高人群中糖尿病的检出率、降低筛查成本。
　　 5、2010年ADA推荐HbA1c≥6.50％作为糖尿病新的诊断标准，但本研究提示HbA1c≥5.60％在青岛人群中诊断糖尿病的灵敏度和特异度较高。
　　 6、HbA1c新诊糖尿病的患病率和血糖新诊糖尿病的患病率虽然无差异，但并非完全同一人群，且两种诊断方法新诊的糖尿病患者危险因素有差异，提示这两种诊断方法是就糖尿病的不同病程来诊断的。
　　 创新和意义：本研究在国内首次全面深入地比较了青岛糖尿病风险评分、FCG、HbA1c、筛查糖尿病的效能并在随访研究中加以验证，对我国糖尿病及糖尿病高危人群筛查策略和措施的制定提供了科学依据。本研究还在国内率先探讨了HbA1c诊断糖尿病的最佳切点，为今后HbA1c诊断糖尿病的切点探讨工作提供了有效的参考数据和循证医学支持。此外，本研究还对两种不同诊断方法新诊糖尿病患者的危险因素进行了比较，有关这方面的研究国内外文献未见报道。