支气管肺泡灌洗术对接受有创机械通气的溺水患者的疗效分析

摘要

研究背景：
　　 近年，随着人口的增长和经济的发展，意外事故及车祸发生率增高，溺水发病率增加。溺水患者经常出现急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征和严重肺部感染等并发症，多需有创机械通气治疗。然而，此类溺水患者治疗难度大，治疗时间长，目前尚无明确有效的治疗规范，需进一步探讨更为有效的治疗方法。
　　 溺水患者误吸入肺内的污水及异物含有大量细菌、浮游生物及刺激性有毒物质，是导致急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征和严重肺部感染的主要原因。目前对此类患者常从以下两个方面加以治疗。
　　 其一，针对急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征，常给予有创机械通气治疗。急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征患者呼吸频率较快，通常导致人机协调性差，影响机械通气疗效。临床治疗中常应用镇静药物降低呼吸频率和改善人机协调性。但镇静的同时也抑制患者咳嗽能力，致使误吸入肺内的污水及异物不易咳出。若这些不易咳的异物及气道内分泌物导致肺不张或肺实变，则可能再次出现气道阻力增加、有效肺泡通气量下降和氧合指数下降，如此周而复始形成恶性循环。
　　 其二，针对肺部感染主要以抗感染治疗为主，或辅以翻身拍背、振动排痰、体位引流等。但重症溺水患者存在急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征，呼吸频率快，咳嗽能力差，若再加上镇静治疗抑制自主呼吸和咳嗽反射，则肺内的误吸物和分泌物经咳嗽反射更加难以清除。这些误吸物和分泌物成为肺内感染源。由于肺内感染源的存在，仅全身应用抗生素治疗难以控制严重的肺部感染，最终可能出现脓毒症休克和多器官功能衰竭。
　　 由此可见，寻求一种彻底清理下呼吸道的异物和分泌物的技术，是治疗急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征和肺部感染的重要途径。
　　 临床实践发现，支气管肺泡灌洗术通过生理盐水冲洗各级支气管及肺泡，能更加彻底快速地吸出下呼吸道不易咳出的误吸污水、异物和分泌物，清理下呼吸道，降低肺内细菌、腐蚀性物质的含量，达到快速彻底清除感染源和清除急性呼吸窘迫综合征诱发因素以及切断多器官功能衰竭反应链的目的。另外，支气管肺泡灌洗术还能够直接在各段支气管管口冲洗吸引小痰栓，通过纤维支气管镜活检钳能够将支气管内不易咳出的较大异物取出，改善小痰栓和异物阻塞所导致的局灶性肺不张从而改善肺通气功能及改善氧合，利于呼吸功能恢复。
　　 目前，支气管肺泡灌洗术已较多应用于重症肺炎和吸入性肺炎等下呼吸道感染，对于下呼吸道感染的控制取得显著疗效，并缩短住院时间，降低了医疗费用。但目前尚未有支气管肺泡灌洗术应用于溺水患者的科学评价。近年本院重症监护室将支气管肺泡灌洗术应用于接受有创机械通气的重症溺水患者，积累了一定的临床资料。
　　 研究目的：
　　 1.通过分析支气管肺泡灌洗术治疗对接受经口气管插管机械通气的溺水患者各项生理和临床指标的影响，进一步明确支气管肺泡灌洗术对溺水患者的治疗效果和临床应用价值。
　　 2.探讨支气管肺泡灌洗术在不停止有创机械通气下的操作技巧。
　　 材料与方法：
　　 研究对象来源于自2000年3月至2012年6月期间因溺水到山东省滨州市人民医院接受有创机械通气治疗的溺水患者。本研究共选取73例研究对象。其中，实验组33例，患者入ICU后立即接受经口气管插管有创机械通气，根据患者情况在入ICU后立即给予经口气管插管机械通气和支气管肺泡灌洗治疗，并同时给予抗感染和对症支持治疗；对照组40例，采用历史对照的方法，通过查阅既往病案资料得到，该组患者接受抗感染、对症支持治疗和有创机械通气，并且未接受支气管肺泡灌洗术。收集研究对象的吸烟史、慢性阻塞性肺病史。记录研究对象入院后开始有创机械通气时和入院后48小时左右的各项指标。包括呼吸力学指标(气道峰压、潮气量等，呼吸生理指标：氧合指数、血二氧化碳分压、呼吸频率等)和临床指标(体温、发热时间、住ICU时间、机械通气时间等)。设患者开始接受机械通气治疗的时间点为治疗前，入院48小时的时间点为治疗后，为分别比较实验组治疗前和治疗后时的各项指标，对照组治疗前和治疗后的各项指标，以及实验组和对照组治疗后的各项指标，并对实验组和对照组治疗前的各项指标进行均衡性检验。应用广义线性回归控制有关可能的混杂因素，探讨数值变量指标的影响因素。
　　 研究结果：
　　 实验组无死亡病例，对照组死亡5例，余病例均好转。实验组自身前后对照，治疗前的各项指标与治疗后相比，氧合指数、PH值均升高，呼吸频率、体温、气道峰压、呼气末正压、二氧化碳分压等呼吸生理、呼吸力学及临床指标下降，上述变化均有统计学意义(P<0.05)。对好转的35例对照组病例自身前后对照，治疗后的各项指标与治疗前相比，氧合指数、PH值、呼吸频率、体温、气道峰压、呼气末正压、二氧化碳分压指标变化无统计学意义。实验组和对照组治疗前的各项指标进行均衡性检验，氧合指数、潮气量及血PH值分布不均衡。应用广义线性回归分析调整了上述三个不均衡指标的影响后，比较实验组与对照组治疗后的各项指标：氧合指数实验组比对照组升高54.22，PH值实验组比对照组升高0.03，潮气量实验组比对照组升高99.38毫升，呼吸频率实验组比对照组下降8.13次/分、体温实验组比对照组下降0.57度、气道峰压实验组比对照组下降4.87mmHg、呼气末正压实验组比对照组下降2.71mmHg，二氧化碳分压实验组比对照组下降6.26mmHg，发热时间实验组比对照组减少3.52天、住ICU时间实验组比对照组减少2.60天、机械通气时间实验组比对照组减少1.35天。比较上述指标差异均有统计学意义(P<0.05)。
　　 结论：
　　 经口气管插管机械通气的溺水患者接受支气管肺泡灌洗术治疗有利于其在短期内的生理及临床指标改善和远期肺部感染的控制，同时能够缩短住ICU时间，降低治疗费用。