每博量变异度指导围术期目标导向性液体治疗的Meta分析

摘要

目的:液体治疗(fluid therapy)的目标是维持机体的有效循环血容量，从而保证组织、器官所需氧供，维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡，对抗手术创伤可能引起的身体损害，以及作为围术期过程中大多数临床治疗给予药物的载体。围术期液体治疗既要避免输液不足可能导致的隐匿性低血容量和组织低灌注，也要杜绝输液过多可能导致的心功能不全和外周组织水肿。对于液体治疗的相关研究，数十年来对于“干湿之争”、“晶胶之争”的讨论各据己见互不相让，至今仍然未有定论，近些年来，目标导向性液体治疗(Goal-directed fluidtherapy)的观点被提出并且逐渐引起麻醉科医生和临床医生的重视，所谓目标导向性液体治疗，是指根据不同患者在麻醉或手术过程中循环功能状况的随时变化而实施相应随之变化的液体治疗策略，与“限制性输液”的液体治疗策略相比，能够获得更佳的循环功能、组织灌注和氧合指标而不增加输液总量，从而保证患者围术期生命体征平稳，减少术后并发症。然而如何才能获得最优化的液体治疗，“目标导向性液体治疗”的“目标”又该如何界定、以何种可以方便测得的量化指标来反映，都是目前没有明确的标准仍需要进一步探究所证实的。每搏量变异度（stroke volume variation，SVV）是应用于液体管理的一种动态参数，其基于在全身麻醉条件下完全机械通气控制呼吸的患者心和肺的交互作用，其指导液体治疗的价值优于传统应用较多的静态指数（如CVP、PCWP等）已被多项临床研究证实。在机械通气控制呼吸的条件下，每搏量变异度(stroke volume variation，SVV)是计算一个呼吸循环的最大的每搏量(SVmax)与最小的每搏量(SVmin)的差值与每搏量平均值(SVmean)的比值，可以预测其与Frank-Starling曲线的关系及心脏对容量负荷的反应。每搏量变异度（stroke volume variation，SVV）被认为是容量反应性的良好预测指标，在预测机体对补液的反应性方面敏感性和特异性较高，近年来SVV作为指导围术期体液治疗的较敏感指标已被应用于临床实践，但仍然受到一些因素的限制。本文旨在分析每搏量变异度(stroke volumevariation，SVV)在围术期液体治疗中的指导价值，为围术期目标导向性最优化液体治疗的实施寻找准确易行的指标。
　　 方法:Meta分析是系统评价(systematic review，SR)中常用的一种统计方法，具有很高的“效价比”。本文选取相应的临床研究资料，通过检索Medline数据库中的相关文献，以stroke volume variation(SVV)、fluid therapy为主要检索词进行检索2000年至今的文献，一共检索到74篇相关文献，经过阅读文献全文或摘要，研究评价动态容量性指标SVV在预测液体反应性方面的价值的临床研究被纳入，动物实验性研究、综述类文献、自主呼吸患者的病例临床研究、无法得到相关数据的文献等被剔除，并对纳入最终分析的文献所引用的文献全文或摘要逐一进行阅读，并判断是否增加最终纳入meta分析的文献总量。然后对最终筛选所纳入的临床研究及其结果进行meta分析，来评价每搏量变异度（stroke volume variation，SVV）指导围术期液体治疗准确性的价值。
　　 结果:共有11篇文献中420名患者入选本文的meta分析，所有入选文献均为研究评价动态容量性指标每搏量变异度（stroke volume variation，SVV）在预测液体反应性方面的价值的临床研究，病例来源包括手术室和重症监护室，入选最终分析的患者均为机械控制呼吸且潮气量为8-10ml/kg。对最终纳入文献阅读分析之后，提取所纳入文献的相关数据信息，主要包括研究设计、样本含量、研究方案设置、入选研究的患者人数、入选研究中血流动力学监测方法、液体治疗所应用的液体种类、液体反应性阳性的界定标准、相关系数(correlation coefficient)、SVV预测液体反应性的阈值及其灵敏性和特异性，以及SVV预测液体反应性的受试者工作特征曲线下面积(AUC-ROC，receiver-operating characteristic curve)及95％置信区间(confidence interval，CI)等。通过对最终入选文献及其数据的meta分析，SVV基线值与液体反应性显著相关，其合并的相关系数值为0.718。经过统计分析得到每搏量变异度（stroke volume variation，SVV）作为预测液体反应性的指标敏感度为82.3％（95％CI为0.773-0.866），特异度为85％(95％CI为0.796-0.895)，阳性似然比为5.245（95％CI为3.827-7.188），阴性似然比为0.21（95％CI为0.161-0.273），其诊断比数比为26.291（95％CI为16.057-43.048)，SVV预测液体反应性的受试者工作特征曲线下面积AUC为0.9052。通过PiCCO或者Flotrac/Vigileo系统监测而得到的每搏量变异度(stroke volumevariation，SVV)对手术室或者重症监护室的患者的液体反应性具有诊断性预测价值。
　　 结论:每搏量变异度(SVV)可以作为评价液体反应性的敏感指标，指导围术期液体治疗以达到液体治疗的最优化。

目录

声明

摘要

符号说明

前言

资料与方法

1．数据来源和检索策略

2．研究的纳入与剔除标准

3．数据分析

结果

1．检索结果和研究特点

2．数据综合

讨论

结论

附表及附图

参考文献

围术期目标导向性液体治疗研究进展

致谢