我国糖尿病患者中结核病病例主动发现策略的经济学评价研究

摘要

研究背景：
　　糖尿病与结核病均是我国重大的公共卫生问题。2009年，全国抽样调查结果显示我国糖尿病患病率已高达9.7％，并有不断上升的趋势。据WHO2013年全球结核病控制报告可知，中国的结核病负担位居全球第二，耐多药结核病患者数量位居全球首位，2012年我国结核病患病人数高达90万。两种疾病给患者、家庭以及社会均造成了沉重的经济负担。各个国家的多项研究证实糖尿病患者是结核病发病的危险人群。因此，在我国糖尿病合并结核病的发生会产生大量的结核病患者，造成我国结核病更加沉重的疾病负担。同时，糖尿病患者合并结核病病情严重，给结核病的治疗带来巨大的困难，会导致痰培养阴转时间延长，治疗失败率、耐多药发生率以及死亡率增加。
　　在我国，现有的结核病控制策略中最有效的是早期病例发现，早期发现结核病病例利于结核病的早期治疗和转归，降低结核病的经济负担，控制结核病的传染，将结核病控制的关口前移。在结核病危险人群中进行结核病的病例发现易于发现更多病例，取得更好的效果。因此，基于我国庞大的糖尿病人口基数和两种疾病之间的联系，在我国糖尿病患者中进行结核病病例的早期发现对我国结核病控制工作会产生重大意义。
　　我国现有主要的糖尿病患者中结核病病例发现策略包括被动发现策略和主动发现策略。被动发现策略即为因症就诊，以患者为导向，患者由于出现结核病可疑症状到结核病防治机构进行结核病的诊断和治疗。主动发现策略是以项目或机构为导向，在特定人群中加强结核病的病例发现，我国糖尿病患者中结核病病例主动发现策略包括社区主动发现策略和门诊主动发现策略。社区主动发现策略即由卫生机构人员在社区范围内最大限度纳入糖尿病患者进行结核病病例发现。门诊主动发现策略即由卫生机构人员在医院内分泌科门诊对前来就诊的糖尿病患者进行结核病的病例发现。通过在结核病危险人群中进行结核病病例的主动发现能够实现结核病的早期发现，从政府决策的角度考虑，如何合理、定量的对糖尿病患者中结核病病例的主动发现策略的经济学效果进行评价成为决策者关注的重要问题。病例发现策略是病例发现方式和病例发现工具的组合模式，虽然国外已经开始开展侧重于结核病病例发现方式的病例发现策略的经济学评价，但研究的核心领域还是对病例发现工具的经济学评价研究，国内结核病病例发现策略的经济学评价对象集中于病例发现工具的经济学评价，国内外均缺乏糖尿病患者中结核病病例发现策略的经济学评价研究。
　　国内外研究表明决策树模型用于结核病控制策略优化具有直观、多元和量化的特点，辅助以卫生经济学相关的指标容易被理解和接受，马尔可夫模型可通过模拟疾病慢性演进的复杂过程评价不同控制策略下研究对象的生命年数、质量调整生命年等效果，由于结核病是慢性传染性疾病，决策树-马尔可夫模型能够综合两种模型的优点，应用于结核病长期效果的评价研究。结核病控制领域中使用决策树-马尔可夫模型进行经济学评价在国外已有较广泛的使用，但在国内多使用决策树模型，对决策树-马尔可夫模型的联合使用尚比较欠缺。
　　本研究通过构建我国现有的糖尿病患者中结核病病例发现策略的决策树-马尔可夫模型，进而进行效果评价和经济学评价，对现有的病例发现策略进行优选，为卫生决策者制定结核病病例早期发现策略提供循证依据。
　　研究目的：
　　总体研究目标:通过全面分析我国现有主要的糖尿病患者中结核病病例主动发现策略的特点以及策略所依托的项目调查资料和文献资料构建病例发现策略的决策树-马尔可夫模型，定量地对糖尿病患者中结核病病例主动发现策略进行效果、效用评价和经济学评价，为我国结核病病例早期发现策略的优选提供循证依据。具体研究目的:(1)全面分析我国现有主要的糖尿病患者中结核病病例主动发现策略的特点及依托的项目调查结果。(2)利用项目调查数据及文献资料提供重要参数，构建我国糖尿病患者中结核病病例主动发现策略的决策树-马尔可夫模型。(3)利用所构建的决策树-马尔可夫模型对现有主要的病例主动发现策略进行效果评价和经济学评价，进行病例发现策略的优选，为结核病的早期发现与防治策略提供科学依据。
　　研究方法：
　　(1)经济学评价方法本研究的经济学评价采用最广泛也是最合理的社会角度，成本分析立足于社会角度，不同病例发现策略所产生的成本包括筛查成本和感染成本。筛查成本即不同病例发现策略所依托项目的发现成本，本研究所测量的为直接成本，包括直接卫生服务成本和直接非卫生服务成本。感染成本即结核病感染所造成的疾病社会经济负担。本研究所选取的结果指标包括效果指标和效用指标，效果指标包括短期结果和长期结果，短期结果指标包括结核病患者发现数、预防的结核病患者数，长期结果指标包括避免的结核病患者数、降低的结核病发病率、避免的人群死亡数、降低的人群死亡率、挽救生命年，效用指标为额外获得的质量调整生命年，除结核病患者发现数外，所有指标均以被动发现策略为分析对照。本研究对成本和健康结果以同样的率进行贴现。本研究针对短期结果构建不同病例发现策略的决策树模型，针对长期结果和效用指标构建决策树-马尔可夫模型，模拟糖尿病人群队列在不同病例发现策略下，经过20年结核病潜伏发病期所产生的期望成本和期望结果，进行经济学评价，所采用经济学分析方法为成本-效果分析与成本-效用分析。最后对研究的不确定性进行分析，即敏感性分析，分析重要参数的变化对不同病例发现策略的成本效果比、成本效用比的影响，评估模型的稳定度。
　　(2)资料来源与方法我国糖尿病患者中结核病病例的被动发现策略即为我国结核病病例发现的常规工作。社区主动发现策略依托于世界卫生组织西太地区办公室结核病控制项目所资助的《加强糖尿病患者中结核病病例发现的实施性研究》，是本课题组于2012年5月-7月在我国山东省选取两个样本地区作为研究现场进行的结核病病例发现研究，共纳入4，085名糖尿病患者，新发现14名结核病病例。门诊主动发现策略依托于世界糖尿病基金会所资助的在我国5个城市所进行的加强我国糖尿病患者中结核病病例发现的前瞻性实施研究，该研究根据经济发展水平、地理位置在我国选择了5个城市，每个城市分别选择一家医院进行现场调查，在医院内分泌科门诊对前来就诊的糖尿病患者纳入结核病的筛查，现场调查持续时间为2011年9月到2012年5月，共纳入11，330名门诊糖尿病患者，新发现48名结核病病例。
　　所构建决策树与决策树-马尔可夫模型中成本参数包括筛查成本和感染成本参数，筛查成本参数主要来源于项目的现场调查，个别参数参考文献分析数据，感染成本参数主要参考文献分析数据及专家咨询结果。筛查过程参数包括糖尿病患者的纳入率和糖尿病患者中结核病病例发现率，是模型中的核心参数，社区和门诊主动发现策略下筛查过程参数均来源于现场调查结果，被动发现策略下参数来源于世界卫生组织所公布的我国国家层面数据。马尔可夫模型模拟疾病慢性演进的复杂过程，即结核病各种疾病状态之间的相互转换过程，结核病感染参数即各疾病状态之间相互转换的概率，主要来源于世界卫生组织报告、我国结核病发病预测模型及相关文献资料数据和专家咨询结果。
　　研究结果：
　　(1)成本分析:包括对糖尿病患者中结核病病例不同主动发现策略的筛查成本和感染成本进行分析。
　　社区主动发现策略下所花费的总成本为57，970元，共筛查4，085名糖尿病患者，因此，社区主动发现策略下对糖尿病患者进行筛查的例均成本为14.19元;门诊主动发现策略下所花费的总成本为129，704元，共筛查11，330名糖尿病患者，因此，社区主动发现策略下对糖尿病患者进行筛查的例均成本为11.45元。不同病例发现策略下感染成本相同，非耐药结核病感染成本为2,908.32元，耐多药结核病感染成本为5，561.67元。
　　将成本参数纳入决策树-马尔可夫模型，模拟10，000名糖尿病患者，循环20个周期即结核病的潜伏发病期，得到循环周期末不同病例发现策略下所发生的期望成本，社区主动发现策略下10，000名糖尿病患者所发生的筛查成本和感染成本总和为2，729，141.79元;门诊主动发现策略下10，000名糖尿病患者所发生的筛查成本和感染成本总和为2,397，796.63元。
　　(2)效果、效用分析:除结核病患者发现数外，其它指标分析均以被动发现策略的模型结果作为分析对照，结核病患者发现数为主动发现的人数，因此不需纳入被动发现策略进行分析。
　　中间结果即短期效果分析:1）结核病患者发现数根据社区主动发现策略和门诊主动发现策略所依托的项目调查结果，两种主动发现策略分别发现14例和48例结核病患者，从社会层面分析不同病例发现策略的效果，将不同方式对糖尿病患者的纳入情况纳入决策树模型，模拟10，000名糖尿病患者，结果显示，社区主动发现策略能够发现26名结核病患者，门诊主动发现策略能够发现13名结核病患者，理论状态即常规的被动发现策略下能够发现7名结核病患者。2）预防的结核病患者数以理论状态即常规的被动发现策略作为对照，社区主动发现策略能够预防的结核病患者数为19人，门诊主动发现策略能够预防的结核病患者数为6人。
　　最终结果即长期效果分析:1）避免的结核病患者数以理论状态即常规的被动发现策略作为对照，社区主动发现策略下10，000名糖尿病患者循环20年后能够避免的结核病患者数为31人，门诊主动发现策略能够避免的结核病患者数为10人。2）降低的结核病发病率以理论状态即常规的被动发现策略作为对照，社区主动发现策略下10，000名糖尿病患者循环20年后能够降低的结核病发病率为26.2/10万，门诊主动发现策略能够降低的结核病发病率为8.5/10万。3）避免的人群死亡数以理论状态即常规的被动发现策略作为对照，社区主动发现策略下10，000名糖尿病患者循环20年后能够避免的人群死亡数为83人，门诊主动发现策略能够避免的人群死亡数为30人。4）降低的人群死亡率以理论状态即常规的被动发现策略作为对照，社区主动发现策略下10，000名糖尿病患者循环20年后能够降低的人群死亡率为0.7‰，门诊主动发现策略能够降低的人群死亡率为0.2‰。5）挽救生命年以理论状态即常规的被动发现策略作为对照，社区主动发现策略下10，000名糖尿病患者循环20年后能够挽救的生命年数为167年，门诊主动发现策略能够挽救的生命年数为65年。
　　效用分析:即额外获得的质量调整生命年以理论状态即常规的被动发现策略作为对照，社区主动发现策略下10，000名糖尿病患者循环20年后能够额外获得的质量调整生命年数为152年，门诊主动发现策略能够额外获得的质量调整生命年数为61年。
　　(3)成本-效果与成本-效用分析:
　　社区主动发现策略每发现一名结核病患者所需花费的成本为3，749.53元，门诊主动发现策略每发现一名结核病患者所需花费的成本为1，770.35元，增量分析结果显示社区主动发现策略与门诊主动发现策略相比，增量成本效果比即每多发现一名结核病患者所花费的成本为5,728.52元;社区主动发现策略每预防一名结核病患者所需花费的成本为5，130.80元，门诊主动发现策略每发现一名结核病患者所需花费的成本为3，835.76元，增量成本效果比即每多预防一名结核病患者所花费的成本为5，728.52元。
　　社区主动发现策略下10，000名糖尿病患者循环20年后每避免一名结核病患者所需花费的成本为88，036.83元，门诊主动发现策略每避免一名结核病患者所需花费的成本为239，779.66元，增量成本效果比即社区主动发现策略下每多避免一名结核病患者所花费的成本为15，788.34元;社区主动发现策略下10，000名糖尿病患者循环20年后每降低1/10万的结核病发病率所需花费的成本为104，165.72元，门诊主动发现策略每降低1/10万的结核病发病率所需花费的成本为282，093.72元，增量成本效果比即社区主动发现策略下即每多降低1/10万的结核病发病率所多花费的成本为18，720.07元;社区主动发现策略下10，000名糖尿病患者循环20年后每避免一名糖尿病人群死亡患者所需花费的成本为32，881.23元，门诊主动发现策略每避免一名糖尿病人群死亡患者所需花费的成本为79，926.55元，增量成本效果比即社区主动发现策略下每多避免一名糖尿病人群死亡患者所花费的成本为6，251.80元;社区主动发现策略下10，000名糖尿病患者循环20年后每降低1‰的人群死亡率所需花费的成本为3，898，773.99元，门诊主动发现策略对模拟的10，000名糖尿病患者每降低1‰的人群死亡率所需花费的成本为11，988，983.15元，增量成本效果比即社区主动发现策略下每多降低1‰的人群死亡率所花费的成本为157，783.41元;社区主动发现策略下所模拟的10，000名糖尿病患者循环20个周期每挽救1个生命年所需花费的成本为16,342.17,元，门诊主动发现策略每挽救1个生命年所需花费的成本为36，889.18元，增量成本效果比即社区主动发现策略每多挽救一个生命年所需花费的成本为3，248.48元。
　　社区主动发现策略下所模拟的10，000名糖尿病患者循环20个周期每额外获得1个QALY所需花费的成本为17，954.88元，门诊主动发现策略每额外获得1个QALY所需花费的成本为38，060.26元，增量成本效果比即社区主动发现策略每增加一个额外的QALY所需花费的成本为3,722.97元。
　　结论与政策建议：
　　结论:(1)本研究发现，社区主动发现策略的中间结果即短期效果优于门诊主动发现策略，即能在糖尿病患者中发现更多的结核病患者和预防更多的结核病患者，从长远来看，本研究所构建的决策树-马尔可夫模型结果提示，社区主动发现策略的最终结果即长期效果优于门诊主动发现策略;(2)本研究发现，以中间结果为指标进行的成本效果分析显示，门诊主动发现策略优于社区主动发现策略，以最终结果和效用为结果指标所进行的成本效果与成本效用分析显示，社区主动发现策略优于门诊主动发现策略;(3)增量分析结果显示，以2012年我国人均国内生产总值38，459.47元作为第三方的付费标准，与门诊主动发现策略相比，除降低的人群死亡率这一指标，社区主动发现策略每多获得一个健康结果所需付出的成本均低于人均国内生产总值，按照世界卫生组织对经济学评价的推荐意见，社区主动发现策略的实施符合经济学原则。
　　糖尿病患者是结核病的高发人群，加强糖尿病与结核病的协同管理与控制在我国具有深远的意义，结合效果分析与成本效果分析结果，基于结核病的外部效应特点，在我国采取社区主动发现策略会取得更加良好的效果。利用现有的工具在我国加强糖尿病与结核病两种疾病的管理与控制最核心的是建立两种疾病早期发现的协同管理机制，主要包括:(1)加强对社区居民健康档案的完善，加强对社区糖尿病患者的规范管理，利于糖尿病和结核病两种疾病的有效控制;(2)同时，建议将结核病的疾病管理纳入基本公共卫生服务项目，社区主动发现策略的经济学评价结果提示对社区内糖尿病患者进行结核病病例的主动发现会产生良好的效果同时符合经济学原则;(3)通过强化社区功能、强化社区医生和综合医院专科医师职责，对易感人群定期普查等规范糖尿病患者中结核病的早期发现工作，通过机制建设规范筛查程序;(4)在糖尿病与结核病监测过程中，门诊主动发现策略可以作为补充方式纳入常规监测项目，加强结核病的早期发现。