精神疾病的经济负担及医疗保险的补偿研究——基于山东省就诊患者的研究

摘要

目的：本文在精神疾病流行病学和卫生服务利用的基础上，利用以患病率为基础，自下而上的经济学研究方法，依据疾病经济负担测算模型，并参考就诊精神疾病患者的数据，测算精神疾病的经济负担。并把医疗保险看作精神疾病直接医疗经济负担的保护因素，研究分析该因素对精神疾病患者住院直接医疗经济负担的影响和补偿公平性，以分析精神疾病对卫生资源的消耗以及未来医疗保险政策在精神卫生领域的结构调整方向。
　　(1)系统总结国内外疾病经济负担测算的理论模型和医疗保险对经济负担补偿的理论基础和研究方法;
　　(2)估算精神疾病给家庭带来的经济负担及其构成情况、了解不同特征精神疾病患者经济负担的分布特征，并分析2005-2013年精神疾病经济负担的发展趋势;在精神疾病带来的家庭经济负担和精神疾病流行病学的基础上，进一步估算精神疾病对整个山东省造成的总的社会经济负担及其构成，了解不同特征下精神疾病社会经济负担的分布特征，并分析2005-2013年精神疾病社会经济负担的发展趋势;
　　(3)为减轻不确定性因素对精神疾病给社会带来的经济影响，本研究利用敏感性分析进一步估算精神疾病带来的社会经济负担的波动;
　　(4)探讨精神疾病患者住院直接医疗经济负担的影响因素;
　　(5)从经济负担和保障程度两个方面研究医疗保险对住院精神疾病患者的补偿效果;
　　(6)研究医疗保险对精神疾病患者住院医疗经济负担的补偿公平性。
　　方法：本研究首先采用以患病率为基础的，自下而上的经济学研究方法测算精神疾病导致的家庭和社会经济负担。在结合精神疾病患者实际就诊率的情况下，运用直接法来计算精神疾病的社会直接经济负担。间接经济负担的测算选取人力资本法来衡量，精神疾病给患者家庭带来的间接经济负担包括因精神疾病住院导致的工资损失和照顾者因照护患者导致的工资损失，并采用了人均工资的指标，在年实际工作天数250天，每天实际工作8小时的基础上测算患者和照顾者的日均工资。运用精神疾病患者因病伤残导致的损失，即DALYs（伤残调整生命年）来衡量精神疾病导致的社会生产力的损失。
　　结果：1.在卫生服务利用方面，中国精神疾病的卫生服务率较低，两周就诊率仅为0.7‰左右，住院率为0.03‰左右。其中城市地区的精神卫生服务利用率略高于农村地区。从山东省精神疾病患者的门诊和住院卫生服务来看，97.9％的门诊就诊患者为首次就诊，城乡和不同职业的门诊就诊次数的差异具有统计学意义。在住院卫生服务利用方面，60％以上的患者为首次住院，住院天数在30天以内的患者所占比例最高，除不同入院情况患者的住院次数差异不具有统计学意义外，不同性别、年龄、婚姻状况、职业、居住地区、入院诊断、出院时间和收入水平的患者的住院次数和住院天数的差异在统计学上均具有显著性(P＜0.05)。
　　2.2005-2013年以来，精神疾病给家庭带来的经济负担从7938.02元上升到22105.41元，且直接经济负担占总家庭经济负担的50％以上。从不同特征的患者家庭经济负担来看，男性患者的家庭经济负担高于女性，55岁以上患者的家庭经济负担相对较低，城市患者的家庭经济负担高于农村，精神分裂症、分裂型障碍和妄想性障碍的家庭经济负担最高。从城乡家庭经济负担的严重程度来看，城市患者的直接医疗经济负担占人均可支配收入的比重在50％-80％之间，而农村患者的直接医疗经济负担占人均可支配收入的比重高达130％，2012年和2013年有所下降，但仍在80％以上。
　　3.2005-2013年以来，精神疾病给社会带来的经济负担从100.76亿元上升到312.77亿元，且间接经济负担占总社会经济负担的60％以上。从不同特征的患者造成的社会经济负担来看，女性患者的社会经济负担高于男性，18-39岁的患者的社会经济负担最高，农村患者的社会经济负担高于城市，心境（情感）障碍的社会经济负担最高。精神疾病的社会经济负担占山东省GDP的比重为0.5％-0.7％。敏感性分析表明当精神疾病的患病率由基线测算中的17.5％下降到11.9％时带来的精神疾病的社会总经济负担的变化最大，由2013年的312.77亿元下降到212.68亿元。其次为就诊率从基线测算中的4.9％变为2.08％时，2013年社会经济负担下降到248.17亿元。
　　4.从精神疾病患者住院直接医疗经济负担的广义线性回归分析结果看，入院时间、住院天数、住院次数、收入水平和是否医保具有统计学意义(P＜0.05)，其中医保患者的住院费用高于非医保患者的住院费用。
　　5.目前各地对精神类疾病没有特殊的医保政策，少部分地区将起付线降低或减免，报销比例稍有提高。在医保和非医保患者的住院费用的分析方面，医保患者的住院总费用显著高于非医保患者的住院总费用，但医保患者的自付费用显著低于非医保患者的自付费用;在医保和非医保患者内部，不同特征的精神疾病患者的住院总费用和自付费用基本均存在显著性的差异。在不同医疗保险制度对患者的补偿程度方面，城镇职工基本医疗保险的人均补偿金额和补偿比例最高，新农合患者的人均补偿金额和补偿比例最低;在同一医疗保险制度内部，不同性别和入院情况患者的人均补偿金额和补偿比例的差异基本无统计学意义。在不同补偿比例方面，随着补偿比例的提高，患者的人均补偿金额也不断提高，且差异具有统计学意义;在同一补偿比例内部，不同婚姻状况和收入水平患者的人均补偿金额的差异具有显著性。
　　6.在医疗保险补偿公平性方面，从不同住院费用段患者的疾病经济风险来看，随着住院支出的不断上升，其疾病经济风险也呈现上升的趋势，30％以上的患者的经济风险大于1;从疾病经济风险的变化情况来看，低费用区间和高费用区间的疾病经济风险有所下将，说明医疗保险分担了低费用和高费用患者的疾病经济风险。从不同居住地区患者的疾病经济风险来看，城市患者的经济风险度相对较高，但经过校正后，农村患者的疾病经济风险高于城市患者的疾病经济风险;补偿后城市患者的经济风险度有所下降，农村患者的经济风险度呈现上升的趋势，表明医疗保险并没有降低农村患者的疾病经济风险。从不同医疗保险制度患者的疾病经济风险来看，城镇职工医保患者的经济风险较高，但校正后，新农合患者的疾病经济风险明显高于城镇居民和城镇职工医疗保险的患者;从补偿前后的经济风险变化来看，医疗保险降低了城镇职工医保患者的经济风险，而没有降低新农合和城镇居民医保患者的经济风险。从不同医疗保险制度的受益程度来看，标准化后，城镇职工基本医疗保险的受益程度最高，为14783.01元。新型农村合作医疗保险人群的标准化集中指数为0.189,高于其他两类参保人群，说明新型农村合作医疗保险受益程度的分布不均衡，公平性相对较低。三种基本医疗保险的集中指数均为正值，表明三种基本医疗保险均存在富人受益的现象。
　　结论：1.精神卫生服务利用较低
　　众所周知，精神疾病作为一种慢性疾病，治疗和康复时间长，且病情极容易反复，但是由本研究结果可以看出目前精神疾病患者的卫生服务利用率（两周就诊率、住院率、人均住院天数和就诊次数）并不高。为提高精神疾病患者的就诊率，首先应采取措施减轻社会对精神疾病患者的歧视，加强对精神卫生知识的宣传和教育，鼓励患者早治疗、早康复。其次政府应积极采取措施增加精神卫生资源，合理增加精神卫生支出，提高医疗保险制度对精神疾病的补偿水平。同时积极采取措施培训一批专业的能够胜任精神卫生医师和社区精神卫生医师以及相关精神卫生服务的人员，以方便精神疾病患者在社区就医并接受社区精神卫生机构的管理。
　　2.2005-2013年以来，精神疾病给带来的经济负担沉重且呈现上升的趋势
　　本研究结果显示，2005-2013年精神疾病带来的经济负担不断增加。为了减轻精神疾病给家庭带来的沉重的经济负担，政府需要大幅度增加预防和治疗精神疾病项目的支出，特别是加强对弱势群体的照顾和补贴，调整医疗保险政策，提高精神疾病患者的补偿比例，特别是农村和贫困患者的补偿比例，将更多的精神疾病药物纳入基本医疗保险报销目录等。但为了提高精神疾病患者及其家庭的生活质量，建立一个可持续发展的精神卫生保健系统，以满足中国增长的人口的需要，从根本上降低精神疾病的经济花费，关键是要整合精神卫生保健改革和初级卫生保健改革，建立精神疾病的社区管理体系，并在医院和初级卫生保健之间建立有效和持续的双重转诊机制。
　　3.医疗保险对住院医疗费用的影响
　　在住院费用方面，医保患者的住院总费用明显高于非医保患者的住院总费用。而在自付费用方面，医保患者由于医疗保险的补偿，导致其实际的自付费用低于非医保患者的住院总费用，即医疗保险降低了医保精神疾病患者的自付费用。在医疗保险制度内部，城镇职工医疗保险患者的补偿金额和补偿比例最高，其次为城镇居民基本医疗保险的患者，补偿金额和补偿比例最低的为新型农村合作医疗保险的患者。而且随着补偿比例的提高，精神疾病患者的补偿金额也不断增加。从总体上看，医疗保险能够降低患者住院自付医疗费用，但新型农村合作医疗保险并没有表现出显著降低患者医疗费用的趋势，而且其补偿的公平性较低。因此，一方面要加强对未参保者的情况进行研究，了解其未参保原因，针对这些人的特殊问题，动员其参保或在经济上给予一定的支持。同时按照疾病严重程度相应的提高患者的补偿比例，而且在进行医疗保险制度调整时，要充分考虑不同类型保险之间的补偿公平性。在目前新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险逐步整合后，再逐步实现各类医疗保险的一体化，以逐步缩小不同医疗保障制度的差距，体现医疗保险制度的公平性。

目录

声明

摘要

第一章 前言

1．1 研究背景

1．2 研究问题的提出

1．3 研究意义和研究目标

1．4 论文框架结构

第二章 文献综述

2．1 精神疾病的影响因素研究综述

2．2 精神疾病疾病负担的研究综述

2．3 精神疾病经济负担的研究指标和测算方法

2．4 疾病经济负担的资料收集方法

2．5 医疗保险对经济负担的补偿研究综述

本章小结

第三章 理论基础

3．1 疾病经济负担的理论基础

3．2 医疗保险保障及其公平性的理论基础

3．3 医疗保险对医疗卫生服务需求影响的理论基础

本章小结

第四章 资料来源和分析方法

4．1 资料来源

4．2 研究对象与内容

4．3 研究指标和方法

4．4 质量控制

本章小结

第五章 精神卫生服务利用现状

5．1 精神卫生服务利用的总体现状

5．2 2005-2013年山东省精神卫生服务的利用现状

本章小结

第六章 精神疾病经济负担的研究

6．1 2005-2013年不同特征精神疾病患者的家庭经济负担及其趋势

6．2 2005-2013年不同特征精神疾病患者的社会经济负担及其趋势

6．3 精神疾病经济负担的敏感性分析

6．4 精神疾病患者住院直接医疗经济负担的影响因素分析

本章小结

第七章 医疗保险对精神疾病患者住院医疗经济负担的补偿研究

7．1 精神卫生领域医疗保险的相关政策

7．2 医保与非医保精神疾病患者住院医疗费用的差异

7．3 医疗保险对精神疾病患者住院医疗费用的补偿现状

7．4 医疗保险制度对住院精神疾病患者自付医疗费用的影响

本章小结

第八章 医疗保险对住院精神疾病患者医疗经济负担的补偿公平性研究

8．1 精神疾病患者住院医疗费用补偿前后的公平性

8．2 不同医疗保险患者受益程度的公平性

本章小结

第九章 讨论与政策建议

9．1 讨论

9．2 政策建议

本章小结

研究的创新与不足

1 研究的创新

2 研究的不足与展望

参考文献

致谢

攻读博士学位期间发表的学术论文