新型抗凝药达比加群与华法林用于老年非瓣膜性房颤患者抗凝治疗的有效性与安全性比较

摘要

研究目的：
　　比较新型抗凝药达比加群与华法林用于老年非瓣膜性房颤患者抗凝治疗的有效性及安全性。
　　研究方法：
　　选取2016年9月至2017年1月在山东省立医院心内科住院或门诊就诊，房颤病史超过7天，年龄在60岁以上的非瓣膜性心房纤颤患者，使用CHA2DS2-VASc评分系统及HAS-BLED评分系统对所有患者进行卒中风险和出血风险评估。选择CHA2DS2-VASc评分≥2及HAS-BLED评分≤3的房颤病人进行抗凝治疗。为了合理应用抗凝药物，在治疗开始前详细记录患者的年龄，性别，身高，体重，病程，既往病史，用药史，饮酒史，进行血常规，尿常规，大便常规+潜血试验。结合患者经济条件、个人意愿选择达比加群或华法林作为抗凝药物。选择达比加群的患者作为观察组，观察组患者共33例，男性22例(66.7％)，女性11例(33.3％)，予以达比加群110mg，每日2次口服。选择华法林的患者作为对照组，对照组患者总共45例，男性25例(55.6％)，女性20例(44.4％)。华法林最初以3mg或2.Smg的剂量口服给药，并且在给药过程中监测凝血酶原标准化比率(INR)。根据INR值来调整华法林剂量，使INR保持在1.5-2.5之间。通过门诊随访，电话随访等手段，平均随访12个月。抗凝有效性观察指标:有无心脏彩超证实的心房血栓，有无颅脑MRI或脑CT证实的新发脑栓塞及有无血管超声等检查证实的外周动脉栓塞形成。安全性观察指标:包括患者服用抗凝药物过程中出现的出血事件、死亡事件及其他不良事件。出血事件包括大出血及小出血事件。大出血是指比在入院前至少有20g/L的血红蛋白下降，或至少需要输注2单位血液的出血;或者关键部位、器官的有症状出血。大出血又分为非致命性出血和致命性出血。除大出血事件外，所有其他出血均被认为是小出血，包括皮肤和粘膜出血，牙龈出血，结膜出血和血痰，镜下血尿、少量黑便或血便等。死亡是指患者因卒中或者出血事件、或其他任何原因导致的死亡。其他不良事件包括肝和肾功能不全，过敏反应，皮疹，消化不良和发烧，在治疗1月、6月、12月时对所有检测肝肾功能。
　　使用SPSS20.0数据处理软件，对计量资料进行正态性检验、方差齐性检验。独立样本t检验用于组间比较，配对样本t检验用于组内比较。计数资料采用卡方检验进行比较。所有检验均以P＜0.05来定义为差异具有统计学意义。
　　研究结果：
　　1.用药依从性
　　观察组总共2例患者退出实验，其中1例因在行射频消融术后多次复查心电图示窦性心律，并于术后3月停止服用达比加群，另1例因药价贵原因停服;对照组有3例患者退出，1例因严重脑出血事件停服，1例因不方便定期检测INR值停服，1例由于因转为窦性心律后停服。
　　2.抗凝治疗的有效性比较
　　观察组有1例出现心房附壁血栓，于抗凝治疗开始后2个月出现，继续用药3月后，复查超声心动图显示左心房内血栓消失。对照组发生经颅脑磁共振证实的急性左侧基底节区脑栓塞1例，发生在开始抗凝治疗后的第3月，检测的INR值为1.10，暂停用华法林，改服抗血小板药物阿司匹林。2周后复查颅脑MRI提示无新发脑梗及脑出血，遂停服阿司匹林，继续服用华法林抗凝治疗。两组中其他患者均未发现有心房血栓，脑栓塞和外周动脉栓塞形成。计算P值＞0.05，不具有统计学差异。
　　3.抗凝治疗的安全性比较
　　①两组患者治疗期间均未出现肝功能、肾功能不全，或者其他明显或严重不良反应。
　　②两组均无死亡病例。两组各发生1例大出血。观察组脑出血患者1例，出现于开始抗凝治疗后1月，颅脑CT证实为左侧额顶叶出血，出血量为15ml，无法排除达比加群所致脑出血，停用达比加群，于神经内科住院治疗，1月后复查颅脑CT见血肿已吸收，暂时给予半剂量的达比加群抗凝治疗，观察患者在无脑出血发生后改服治疗剂量达比加群。对照组脑出血患者1例，出现于开始随访后3月，颅脑CT证实为右侧额颞叶出血，失血量为60ml，立即停服华法林，2天后症状加重复查颅脑CT出现血肿扩大，经积极治疗患者意识未恢复，因此退出实验。
　　观察组共发生小出血事件5例，其中消化道出血3例，皮肤粘膜出血1例，牙龈出血1例。3例消化道出血分别表现为2例柏油样大便、1例暗红色血便，均暂延缓服用达比加群1次，后未再继续出血，继续应用达比加群治疗，因出血量较少，所以定义为小出血事件。对照组共发生14例小出血事件，其中消化道出血1例，皮肤粘膜出血5例，牙龈出血5例，结膜出血3例。1例消化道出血表现为少量暗红色血便，监测INR为2.30，暂停用华法林，未再继续出血。2天后复查INR仍在正常范围内，继续应用华法林，因出血量少不计入大出血类别中。
　　因此，两组间大出血，颅内出血和死亡发生率无统计学差别(P＞0.05)。对照组小出血发生率高于观察组，具有统计学差异(P＜0.05)。
　　研究结论：
　　1.在抗凝治疗有效性上，达比加群与华法林相当。
　　2.在抗凝治疗安全性上，达比加群优于华法林。

目录

声明

摘要

符号说明

前言

资料与方法

1．研究对象

2．分组及研究方法

3．观察指标

4．统计学处理

结果

1．用药依从性

2．观察组与对照组有效性结果

3．观察组与对照组安全性结果

讨论

1．房颤的流行病学

2．房颤抗凝治疗指南推荐

3．华法林治疗现状

4．达比加群治疗进展

总结与展望

结论

参考文献

附图

附表

创新性与局限性

致谢