蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛及脑微循环变化:使用CT血管造影、全脑CT灌注成像同步检查的研究

摘要

蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)最常见的原因是动脉瘤破裂,急性期SAH的首选影像学检查方法是电子计算机断层扫描(computed tomography,CT)。出血距离检查的时间越短,阳性率越高。根据血液在蛛网膜下腔的分布有助于判断动脉瘤的部位,同时根据蛛网膜下腔积血的量可以预示脑血管痉挛的发生和严重程度。参照Fisher的分级方法,将发病早期的SAH病人根据首次CT显示的出血情况分为:Ⅰ级——出血量小而弥散,未形成血块,CT无显示;Ⅱ级——可见薄层血块或有1个脑池厚度大于2毫米;Ⅲ级——有2个以上的脑池血块厚度超过2毫米;Ⅳ级——有脑内或脑室内血肿,蛛网膜下腔可有或无血块形成。通常认为CVS的发生率与蛛网膜下腔出血量相关,而且FisherⅢ、Ⅳ级患者的CVS发生率明显高于Ⅰ、Ⅱ级。
　　 出血后脑血管痉挛(cerebral vasospasm,CVS)是其常见而又严重的并发症,是本病致死和致残的主要原因。其及时有效的治疗要求尽早检出动脉瘤是否存在。国内外众多学者认为计算机断层脑血管造影(computed tomography angiography,CTA)是临床诊断脑动脉瘤的首选影像学检查方法,并且可以同时观察到血管痉挛。而CT灌注成像(CTperfusion,CTP)作为反映脑组织缺血的方法也被肯定。因此,CTA联合CTP对于SAH的临床评价和治疗策略选择极具价值,许多学者进行了这方面的研究。然而,通常的CTP只是对大脑有限的选定区域进行检查。这导致其对病灶的扫描范围不充分、动脉分布区域包括不全,甚至遗漏病变。既往的这些研究里面,CTP均有这方面的不足。
　　 近年,320排或256排CT等为代表的全脑CT灌注能够覆盖全脑并且分析病变的血流动力学变化,来研究急慢性脑血管病变。但却未见在SAH应用的文献报道。我们曾尝试用双源CT的全脑灌注血容量(Perfused Blood Volume,PBV)来研究SAH的脑微循环变化,结果显示,SAH后各个脑叶PBV减低程度不同。但该研究没有包括脑灌注的其他参数,也没有讨论微循环与供血动脉痉挛的关系。
　　 另一方面,CVS常发生在SAH发病后3-4天,5-7天为高峰期。既往已有许多关于动脉瘤破裂4天以后延迟期CVS的影像学研究,但对动脉瘤破裂3天内的早期血管痉挛研究不多。最近,有作者研究了动脉瘤性SAH后0-3天的CTP情况,这些研究表明SAH患者继发的脑血管痉挛、于早期会导致脑血流灌注发生变化。然而,此作者的CTP覆盖范围仅仅是脑的一部分。
　　 为此,我们将CTA和全脑容积CTP同步检查用于SAH患者,对本病急性期和延迟期脑血管痉挛与相应灌注区域血流动态改变的变化规律进行进一步的探讨。
　　 材料与方法：
　　 一、临床资料
　　 收集2010年3月到11月期间,在中国医科大学附属第一医院就诊,经临床、CT平扫诊断为蛛网膜下腔出血病人38例,男、女患者比例为1:1.2(其中男17例,女21例),年龄27-72岁,50.5±21.1;搜集因为眩晕症状就诊的7例病人作为对照组,其年龄20-63岁,48±10.6岁。所有病人均有CT平扫及CTA和全脑灌注同步检查资料。蛛网膜下腔出血患者均进行了包括纠正血容量、血压、电解质紊乱和尼莫同抗血管痉挛等的常规治疗。其中13例CT灌注成像前未行抗痉挛治疗,25例CTP前给予尼莫同抗痉挛治疗,发生SAH后3天内(急性期)进行CTA和全脑CTP检查25例,3-17天(延迟期)检查13例。眩晕病人CT平扫没有发现异常。
　　 二、检查方法
　　 CTA与CTP同步检查使用飞利浦的256排BrillianceiCT扫描。病人取仰卧位,肘正中静脉埋置19号套管针,高压注射器注射非离子碘对比剂(碘普胺,300mg/mL)40-50毫升,速率4-6毫升/秒。采用轴向扫描Jog方式在约60秒内重复扫描15次,扫描间隔4.0秒,扫描参数:球管电压:80千伏,球管电流:125毫安,旋转时间:0.33秒,准直器:128×0.625毫米,重建矩阵:512×512。对比剂注射后2秒开始扫描,总扫描时间约60秒。图像重建层厚5毫米,使用脑部标准(UB)重建参数,不加锐化处理,观察窗宽:40Hu,窗位:80Hu。每个患者的总剂量长度积1161mGy*cm。
　　 三、图像处理及分析
　　 扫描数据传入Philips Extended Brilliance Workspace后处理工作站,选用AVA软件,以动脉期数据重建VR脑动脉图像;选用Brain Perfusion软件,生成全脑灌注CBV(脑血容量)、CBF(脑血流量)、MTT(平均通过时间)、TTP(达峰时间)的图像。
　　 四、统计分析
　　 采用SPSS13.0统计学软件包进行统计分析,计量资料采用均值加减标准差表示,两组资料的假设检验采用两个独立样本的t检验,多组资料采用单向方差分析。计数资料采用x2检验,如果样本个数或理论频数不能满足x2检验的检验要求,则采用Fisher精确概率检验,检验水准均定为0.05。
　　 结果：
　　 1、SAH后11例发生了CVS,2例发生于大脑前动脉,9例发生于大脑中动脉;CVS发生率:急性期12.0%(3/25),延迟期61.5%(8/11),差别显著(P＜0.05)。对照组、SAH无CVS组与有CVS组之间,两两比较,CTP灌注逐级减少,差别显著(P＞0.05)。
　　 2、SAH急性期、延迟期与对照组比较,大脑前、中、后动脉血管分布区的CBV、CBF、MTT、TTP值均显示灌注减低(P＜0.05),急性期与延迟期对比、各CTP参数差别不显著(P＞0.05)。对照组大脑前中后动脉分布区各CTP参数值没有差异(P＞0.05),急性期和延迟期SAH组的大脑前、中动脉与大脑后动脉的CBV、CBF值有差异(P＜0.05)。
　　 结论：
　　 1、SAH后,脑血管痉挛容易发生在前循环,脑微循环变化在前循环血管支配区更明显。
　　 2、CVS发生时微循环改变更严重,但在急性期对脑微循环变化的影响不如延迟期大。