CBCT在慢性牙周炎的诊断和治疗中的应用

摘要

慢性牙周炎主要表现为牙齿支持组织的破坏:牙周袋的形成、牙龈炎症、进行性的附着丧失和牙槽骨吸收。牙槽骨吸收是牙周炎的一个重要临床表现，牙周炎发生时，同一牙齿的不同部位和牙面，可以存在不同形式和不同程度的牙槽骨吸收。牙槽骨缺损的位点差异及严重程度分布的研究，对慢性牙周炎的病变程度及预后的判断具有重要意义。如何检测牙槽骨吸收的真实水平，从而明确牙周炎的诊断和制定治疗方案，是牙周炎学研究者们广泛关注的问题[1-2]。
　　 根面凹陷是牙齿根面的重要解剖形态，又称为根面沟或根面凹槽，它常以各种不同的形态存在于牙齿表面。Fox等[3]学者研究发现北美地区上颌第一前磨牙根面凹陷的发生率达到100％，下颌亦有92％的根面凹陷发生率。亦有学者研究牙周炎患者根面凹陷的存在对附着丧失的影响程度，发现第一前磨牙存在根面凹陷的附着丧失程度高于无根面凹陷者[4]。由于第一前磨牙的解剖形态特点，涉及第一前磨牙的牙周炎成为牙周治疗过程中面临的挑战性问题之一[5]。根面凹陷在临床上通常难以诊断，仅在麻醉下进行非手术治疗或翻瓣手术治疗时方可检查到[6]。以往对根面凹陷的研究，多为体外实验中对离体牙齿或牙槽骨进行分析[7-9]。分析的过程中，常无法考虑性别、年龄及上下颌骨对根面形态的影响且样本的数量有限。
　　 牙周基础治疗是牙周炎治疗中的关键步骤，主要包括菌斑控制、洁治术及龈下刮治术等，其目的是清除菌斑、牙石等引起牙周炎症的因素，使炎症减轻到最低程度，阻止病变的进一步发展，为下一阶段的治疗做好准备。研究表明[10-11]，牙周基础治疗可以改善慢性牙周炎患者的牙周组织炎症状况，有效去除菌斑，使牙周袋变浅，探诊出血减轻，同时在治疗后牙齿的松动度有明显降低。但牙周基础治疗是否能使慢性牙周炎患者的牙槽骨骨量得到增加，尚无一致的研究。
　　 目前，多采用影像学检查作为牙周炎的辅助诊断方式。影像上所示牙槽骨的致密性、骨硬板的有无、骨缺损的类型可帮助治疗方案的选择以及判断治疗的效果和预后。以往的影像学检查多为二维影像技术，无法清晰的显示病变区颊舌侧的牙槽骨形态。
　　 近年来，锥形束CT(cone-beam computed tomography，CBCT)以其放射剂量小、空间分辨率高、操作简单等优点，在临床中已广泛应用于对牙根及其周围解剖结构的观察[12]。它可以准确、无创、定量的研究牙及牙周组织，清晰地显示根面的形态，可靠准确地评估牙槽骨的状态，为研究牙周组织结构及评价骨质破坏提供更多的信息[13]。
　　 通过CBCT扫描，不仅可以显示牙槽骨的吸收程度、骨密度的改变以及骨缺损的类型，亦可促进牙周治疗计划的确定、手术治疗的选择以及对牙周治疗的预后评价[14]提供更有力的信息。Ito等[15]将CBCT分析成人牙周炎患者牙周组织再生性手术治疗疗效，结果表明应用CBCT可清晰显示再生性手术术后牙槽骨的再生骨量。
　　 本研究采用CBCT技术对慢性牙周炎患者的牙槽骨吸收的形式进行观测，从而对牙槽骨的缺损进行整体评估，并探讨牙周基础治疗后牙槽骨的恢复形态，进一步分析该治疗对牙周炎患者牙槽骨的影响，从而为牙周炎的预后研究提供有益的参考。
　　 资料与方法：
　　 一、实验资料
　　 1、主要仪器
　　 CBCT(New Tom VG，2009，意大利)
　　 NNT图像分析软件(Version.2.19，New Tom，意大利)
　　 Florida探针（FP32，Version6，Florida Probe，美国）
　　 Simplant图像分析软件(Version.12.03，Materialise Dental，比利时)
　　 2、受试对象的选择
　　 纳入研究的对象采用随机的原则，选取2010年12月至2013年1月就诊于中国医科大学口腔医学院牙周科门诊，经临床及影像检查符合慢性牙周炎诊断标准[16]的慢性牙周炎患者。
　　 排除标准:①曾接受牙周基础治疗;②患糖尿病、甲状腺功能亢进等影响骨代谢的全身系统性疾病;③存在CBCT影像上不能清晰显示釉牙骨质界及牙槽骨嵴顶部的牙齿;④吸烟个体;⑤近3个月内服用抗生素;⑥第三恒磨牙。
　　 向每一位研究对象详细讲解该研究相关事宜，经患者知情同意后纳入研究，所有对象均签署知情同意书，并已通过中国医科大学伦理委员会伦理审查(编号:2012-02)。
　　 二、实验方法
　　 1、临床检查:
　　 入选研究对象采用Florida探针记录全口牙齿（排除第三恒磨牙）近中、远中、颊侧、舌侧四个位点的:①牙周探诊深度(probing depth，PD;②临床附着丧失(clinical attachment loss，CAL);③菌斑指数(plaque index，PLI);④出血指数(Bleeding Index，BI)。所有的临床检查均由同一位经过专业培训的牙周科医生完成。
　　 2、CBCT数据采集
　　 所有研究对象均由同一CBCT(New Tom VG，2009，Italy)同一扫描条件下进行全口影像检查。扫描范围:20×25 mm，扫描条件为电压110kV，电流5mA，曝光时间3.6s，扫描时间36s。所有摄片均由具有3年以上工作经验的放射科医师在相同的扫描参数下完成。
　　 3、牙槽骨缺损高度的测量
　　 将CBCT扫描的原始数据直接输入电脑，采用CBCT自带的NNT图像分析软件(QR-NIM s.r.1，Verona, Italy)在水平位上调整图像，将横断面调整至受试牙牙冠处，标记测量位点。测量位点包括每个牙齿的近中、远中、颊侧、舌侧（每一侧取3个位点）。选择层厚0.25mm、间距0.25mm进行断层数据重建，测量各个位点的牙槽骨缺损高度，取各侧3个位点的测量平均值作为该侧的牙槽骨缺损值进行统计学分析。
　　 4、牙槽骨缺损模式的确立
　　 根据1999年国际研讨会的分类方法[17]，将研究对象牙槽骨缺损模式分为:分布模式分为局限型和广泛型;严重程度模式分为:①轻度牙槽骨缺损、②中度牙槽骨缺损、③重度牙槽骨缺损;骨缺损方式[18]分为水平型骨缺损、斜形牙槽骨缺损、凹坑状骨缺损。
　　 应用CBCT观测年龄、性别、炎症程度对牙槽骨缺损的影响，探讨中国北方慢性牙周炎患者牙槽骨缺损的模式。
　　 5、分析解剖因素对牙槽骨缺损模式的影响
　　 在Ong G等[9]学者研究的基础上，依据根面凹陷处于牙齿表面的位置，将观测到的根面凹陷分为以下五组进行记录:Ⅰ组:根面无明显凹陷;Ⅱ组:根面凹陷起始于牙釉质;Ⅲ组:根面凹陷起始于釉牙骨质界;Ⅳ组:根面凹陷起始于釉牙骨质界下方，根颈1/3;Ⅴ组:根面凹陷起始于根中下1/3。
　　 应用NNT软件三维重建功能重建并观测第一前磨牙牙槽骨的缺损形态，记录第一前磨牙近远中位点牙槽骨的颊舌向骨缺损模式[18]:水平型牙槽骨缺损、凹坑状牙槽骨缺损、斜形牙槽骨缺损。
　　 6、牙周基础治疗后，慢性牙周炎患者牙槽骨形态恢复的形式分析
　　 患者首次就诊，进行口腔卫生教育，指导患者正确的刷牙方法。进行全口龈上洁治、龈下刮治、根面平整。1个月、3个月复诊时，进行口腔卫生教育，进行全口龈上洁治。
　　 初诊及治疗后6个月复诊时，拍摄CBCT观测牙周基础治疗后，慢性牙周炎患者牙槽骨形态变化的分析及其与年龄、牙位和牙槽骨缺损类型之间的相互影响。
　　 结果：
　　 1、牙槽骨缺损的分布模式
　　 在本实验中，CBCT检测到260例患者的牙槽骨缺损的分布模式为:189(72.7％)例研究对象的牙槽骨缺损模式为广泛型牙槽骨缺损;71(27.3％)例研究对象的牙槽骨缺损模式为局限型牙槽骨缺损模式。
　　 2、牙槽骨缺损程度
　　 全口27616个位点中，10740(38.9％)个位点牙槽骨缺损程度＞1/2，10158(36.8％)个位点牙槽骨缺损程度在1/3-1/2之间，6718(24.3％)个位点牙槽骨缺损程度＜1/3。
　　 3、牙槽骨缺损方式
　　 全口仅有1104(4.0％)个位点，牙槽骨缺损方式为凹坑状骨缺损;2214(8.0％)个位点牙槽骨缺损方式呈斜形牙槽骨缺损;24298(88.0％)个位点呈水平型骨缺损。斜形牙槽骨缺损多位于年龄在30岁以上的牙周炎患者的前磨牙和磨牙区。
　　 4、根面凹陷对牙周临床指标的影响
　　 根面无凹陷位点的平均牙周袋深度及临床附着丧失程度低于存在根面凹陷的位点，两者差异具有显著统计学意义(P＜0.05)。
　　 根面存在凹陷的位点牙槽骨缺损方式多为凹坑状牙槽骨缺损(38.0％，40.0％);根面无凹陷的位点多为斜形牙槽骨缺损(58.1％，58.2％)。
　　 5、牙周基础治疗对牙槽骨缺损及骨密度的影响
　　 牙周基础治疗后6个月与治疗前相比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。中度牙周炎患者牙槽骨高度及骨密度的改善程度较轻度和重度高。
　　 不同年龄段的牙周炎患者经过牙周基础治疗后，牙槽骨高度及骨密度均有恢复。然而，随着年龄的增长，牙槽骨高度及骨密度的恢复程度呈现逐渐下降趋势。
　　 斜形牙槽骨缺损经过牙周基础治疗后，牙槽骨高度和密度的差异具有统计学意义(P＜0.05)，改善程度较水平型牙槽骨缺损高。
　　 结论：
　　 1、本研究在体内条件下，利用CBCT对慢性牙周炎患者的牙槽骨缺损程度进行了测量，初步获得了不同牙位及位点的牙槽骨缺损模式，使临床医师更好地了解慢性牙周炎牙槽骨缺损的形态，有利于有针对性的制定治疗计划，从而有效地进行慢性牙周炎的治疗。
　　 2、研究结果显示，第一前磨牙共存在五种不同类型的根面凹陷。根面存在凹陷的骨缺损类型多呈凹坑状骨缺损;根面不存在凹陷的位点颊舌向的牙槽骨吸收形式多呈现为斜形牙槽骨缺损，缺损较重的部位多位于颊侧或舌侧。临床医师在治疗前应考虑并全面评估根面凹陷的位置和形态，从而选择有效的方法去除根面凹陷内的菌斑和牙石，促进牙周炎的治疗。
　　 3、牙周基础治疗后6个月，慢性牙周炎患者的牙槽骨高度及骨密度较治疗前均有明显的恢复。50岁以下年龄段、中度牙周炎患者的前磨牙区域的位点恢复程度较大。
　　 4、CBCT作为慢性牙周炎治疗疗效的辅助诊断方式，可促进对慢性牙周炎基础治疗的预后评估。

目录

声明

摘要

英文缩略语

论文一 中国慢性牙周炎患者牙槽骨缺损形态及病损程度的分析

前言

资料与方法

结果

讨论

结论

论文二 第一前磨牙根面解剖结构对牙槽骨缺损模式影响的研究

前言

资料与方法

结果

讨论

结论

论文三 牙周基础治疗对慢性牙周炎患者牙槽骨形态恢复的影响

前言

资料与方法

结果

讨论

结论

本研究创新性的自我评价

参考文献

典型病例(一)

典型病例(二)

典型病例(三)

典型病例(四)

综述

在学期间科研成绩

致谢

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