踝关节骨折中“Logsplitter”损伤的临床治疗与预后评价

摘要

目的:随着我国现代工业、建筑业及交通运输业等领域的高速发展，垂直暴力所致的重度创伤发生率在过去几十年中出现上升趋势，在劳动密集型城市和交通发达地区尤为明显，其中下肢损伤在此类损伤中占据很大比例。“Logsplitter”损伤是其中较独特的一种，此类损伤为垂直暴力所致的踝关节骨折，同时合并距骨上嵌至下胫腓联合复合体导致的下胫腓分离移位。本文通过对“Logsplitter”损伤患者的病例归纳分析，来表述及分析该类损伤的损伤机制、临床治疗及预后评价。
　　方法:回顾性分析大连医科大学附属第一医院、大连市第三人民医院、上海市浦东新区周浦医院2006年12月至2014年12月收治的“Logsplitter”损伤患者，共25例，其中男19例，女6例，年龄43.68±12.67岁（21岁～60岁）。根据受伤原因分类，摔伤10例，运动伤1例，坠落伤3例，交通伤10例，重物砸伤者1例。开放性损伤12例，所占比例48％，闭合性13例，所占比例52％;开放性损伤患者中，根据Anderson-Gustilo分型Ⅱ型9例，ⅢA型3例;骨折分型（AO/OTA分型），其中19例为44C型，所占比例为76％;5例为44B型，所占比例为20％;仅1例为44A型，占4％。根据Lauge-Hansen分型，旋前外展型13例，旋前外旋型9例，旋后外旋型2例，旋后内收型1例。同时存在腓骨骨折的患者24例，所占比例96％;合并内踝骨折的患者共19例，所占比例76％。观察结果包括受伤机制、术前损伤类型及骨折严重程度，术中手术及固定方式的选择，术后并发症发生率等，并以病例资料及随访影像学资料作为回顾性证据，由AOFAS踝-后足评分系统进行客观定量测定。
　　结果:本次收集的27例患者中2例因失访被排除，其余25例门诊随访9人，电话随访16人。平均随访时间29.32±26.14周。所有的患者离院前均复查X线，出院后要求患者术后6周、3个月、6个月、1年门诊随诊复查X线，并留有踝关节影像学资料。根据病例资料统计，23名患者行切开复位内固定术(ORIF)，2名患者行闭合复位外固定术(CREF)+内踝骨折克氏针内固定术;急诊手术14人，延期手术11人;合并腓骨骨折的患者术中都针对腓骨进行了固定，其中应用LCP固定腓骨的22人，使用克氏针固定的2人，并对其中17人进行了下胫腓联合螺钉固定，占总数的68％;使用1枚下胫腓螺钉14人，使用2枚下胫腓螺钉3人;3.5mm螺钉使用率较高，为94.1％，均经3层皮质打入;合并内踝骨折的患者均行复位内固定治疗，其中使用2枚空心钉固定17人，占89.5％，使用克氏针固定2人，占10.5％;三角韧带损伤共14人，所占比例56％，其中3人为三角韧带完全断裂，2人行韧带修复术，1人行三角韧带（带线锚钉）重建术。术后观察指标:患肢足背动脉均可触及，无血运不佳的病例;踝关节周围皮肤愈合平均时间2.26±2.14周;创伤性关节炎发生人数18人，占总人数的72％;术后感染2人，所占比例为8％;骨折延迟愈合（超过4个月未愈合）1人，所占比例为4％;骨折不愈合0例。术后踝关节功能检查:背伸角度23.9±6.63度，跖屈角度26.1±5.91度。根据AOFAS踝-后足评分标准优:90～100分;良:75～89分;可:50～74分;差:50分以下，25例患者平均得分为77.6分，包含5例优，18例良，2例差，优良率为92％，绝大多数患者对术后踝关节功能恢复效果满意。
　　结论:“Logsplitter”损伤代表着一类重要且独特的垂直暴力所致的踝关节骨折、脱位、下胫腓分离并具有潜在软组织损伤、同时可能合并胫骨远端“下穹窿”的损伤。对此类损伤我们有了统一的定义，并对其受伤机制和治疗原则有了新的认识:并非所有的病例均因高能量暴力所致，中、低能量的运动上、摔伤也可导致此类损伤的发生。其治疗原则为:1、急诊处理，包括手法复位/清创术、复位后石膏外固定术。2、完善术前准备，包括术前手术风险评估、麻醉方式的选择、体位的选择等。3、手术治疗，首先固定腓骨或外踝，其次，复位并固定胫骨远端“天花板”骨块和距骨骨折块，包括前踝、后踝骨块等。最后，根据踝关节稳定性选择性固定下胫腓联合并修复周围软组织，包括下胫腓前后韧带、三角韧带等。4、术后康复，加强足趾活动，术后3-4周行踝关节康复运动，6周后复查X线，逐步负重至完全负重。根据随访结果判断，我们对此类损伤的临床治疗效果较理想，预后功能恢复情况相对满意。

目录

声明

摘要

前言

资料与方法

一、病例资料

二、病例定义标准

结果

病例介绍

讨论

一、“Logsplitter”损伤的研究背景

二、受伤机制

三、“Logsplitter”损伤的解剖学基础

四、“Logsplitter”损伤的分类方法

五、治疗方法

5．1 手术时机

5．2 手术方法

六、预后

七、对于下胫腓联合分离的处理

八、踝穴的修复

九、本研究的局限性与展望

结论

参考文献

“罗格斯普利特”损伤患者随访表

综述 踝关节骨折伴下胫腓分离的研究进展

致谢