主动脉瓣反流瓣膜置换术前后心电图变化与血流动力学的相关性及临床意义

摘要

主动脉瓣反流(Aortic Regurgitation，AR)是临床常见的瓣膜性疾病[1]。对于中重度主动脉瓣反流的患者，2017年ESC指南推荐行主动脉瓣置换术(Aortic Valve Replacement，AVR)以改善心功能[2]。大多数有症状的AR患者AVR术后主动脉瓣反流及相关临床症状均有所改善。然而，部分患者AVR术后却逐步发展为慢性充血性心力衰竭，而慢性心力衰竭是AVR术后晚期死亡的最常见原因。研究显示，这些患者均在出现临床症状后才就诊，术前可能已经出现不可逆转的心肌重构，导致术后心功能难以维持[4-6]。因此，早期预测AVR术后左心室功能的恢复情况就显得尤为重要，尤其有助于实施AVR时机的适当选择。按照以往的经验，左室射血分数(EF)等左室收缩功能参数已被广泛作为心脏收缩功能的指标。然而，近年来不少研究对此提出了质疑，根据其研究结果，术前与术后左室射血分数LVEF并没有显示出良好的相关性[7-11]。因此，对于AR的患者，我们仍需要找到一个可以预测AVR术后左心室重构、心肌收缩功能及预后的新的参数，以方便临床应用。本研究分为两部分。
　　第一部分 主动脉反流瓣膜置换术后心电图变化与血流动力学相关性
　　目的:
　　比较AR患者AVR术前、术后早期、晚期数字化12导联心电图(12-lead electrocardiogram，ECG)及超声心动图(Cardiac ultrasound，UCG)的变化及趋势，并探讨二者之间的相关性。
　　方法:
　　入选2005年1月1日至2015年1月1日在大连医科大学附属第一医院住院的患者，符合慢性主动脉瓣反流(AR)的诊断标准，且满足已实施主动脉瓣置换术(AVR)的患者，并除外冠心病、中重度二尖瓣病变、肺动脉高压、持续性房颤/房扑、两次或多次实施AVR、已实施或同时实施二尖瓣置换术或二尖瓣修补、起搏器植入史等，共50例。所有患者均记录术前及术后标准体表心电图(ECG)和超声心动图(UCG)各参数。UCG采集数据包括:左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDd)、左室后壁厚度(LPW)、室间隔厚度(IVS)、主动脉根部内径(AO)。ECG采集数据包括:电轴、束支阻滞情况、V1-V3导联S波振幅、V5-V6导联R波振幅、I、aVL、V5-V6导联ST段偏移情况及T波幅度，所有导联QRS波时限、QT间期、QTc，均取平均值。
　　结果:
　　①AVR术后早期心电图各参数中只有S波振幅改变有意义(P＜0.05)。而晚期心电图各参数的变化中有意义的是:S波振幅、R波振幅(P＜0.05)。
　　②AVR术后早期超声心动图各参数的变化中LVEF、LVEDD变化均有意义(P＜0.05)，且LVEDD更显著(P＜0.01)。晚期心动图各参数的变化中有意义的是:LVEF(P＜0.05)、LVEFD(P＜0.01)、AO(P＜0.05)。
　　③AVR术前、术后早期、术后晚期心电图参数及超声心电图参数变化的相关性分析:S波振幅变化与LVEF呈现负相关(P＜0.05)，与LVEDD呈正相关(P＜0.01)。
　　结论:
　　①AVR术前术后心电图参数中右胸导联S波振幅改变最明显。②AVR术前术后心动图参数中LVEDD改变最显著。③AVR术后右胸导联S波也用来估测超声心动图常用指标(LVEF、LVEDD)的变化，对血流动力学及心脏结构与功能异常具有提示作用。
　　第二部分 心电图对主动脉瓣反流瓣膜置换术临床预后的预测价值
　　目的:
　　评价右胸导联S波振幅对于预测AR患者AVR术后早期心功能情况及晚期预后的价值，以协助临床普遍开展。
　　方法:
　　将所有入选患者根据术前及术后早期LVEDD的变化分为两组:左室重构组满足:术后早期LVEDD减少≥10％;非重构满足条件:术后早期LVEDD减少＜10％。终点事件定义为因心力衰竭再次入院或全因死亡。平均随访1.7±1.1年。所有患者均记录AVR术前及术后早晚期V1-V3导联S波振幅及LVEF、LVEDD。
　　结果:
　　①40例(82％)AR患者AVR术后早期较术前LVEDD降低≥10％。
　　②左室重构组较非重构组S2变化最为显著(P＜0.001)，且术前S2＜29mV(P＜0.001)。
　　③AVR术前S2≤2.9mV对于预测晚期LVEF＞45％的敏感度90.0％，特异性90.0％，且其因心衰再住院及心因性死亡率均较S2＞2.9mV者低（P＜0.001）。
　　结论:
　　单纯AR患者AVR术前S2振幅对于预测术后早期左室重构及晚期临床预后具有一定价值。

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摘要

前言

第一部分 主动脉瓣反流瓣膜置换术后心电图变化与血流动力学的相关性

研究目的及背景

资料与方法

结果

讨论

第二部分 心电图对主动脉瓣反流瓣膜置换术临床预后的预测价值

研究目的及背景

资料与方法

结果

讨论

结论

参考文献

局限性

创新性

综述 心电图在心脏外科手术围术期的应用新视点

攻读学位期间发表文章

致谢