经皮球囊二尖瓣成形术对心脏炎症与电生理的影响及其心血管风险预测

摘要

目的：
　　 观察经皮球囊二尖瓣成形术对风湿性二尖瓣狭窄患者心脏炎症与电生理的影响，并探讨影响经皮球囊二尖瓣成形术疗效的危险因素及各因素对心血管风险的预测价值
　　 方法：
　　 选择因风湿性二尖瓣狭窄在我科行经皮球囊二尖瓣成形术(PBMV)的住院患者126例，手术前3月前均给予利尿剂、β受体阻滞剂等药物控制水肿与心率，如3个月内心力衰竭药物难以控制，提前行手术治疗。球囊扩张前后用心导管测左心房压(LAP)及肺动脉压(PAP)。术前后抽取外周静脉血测血浆BNP浓度及血清Hs-CRP浓度；多导电生理分析仪测量V1导联终末电势(PtfV1)、P波离散度(PWd)、QRS波时限、心率(HR)及QT离散度(QTd)；多普勒超声诊断仪测定二尖瓣口面积(MVA)、左心房径(LAD)、左心舒张末径(LVEDd)、左室射血分数(LVEF)、每搏输出量(SV)及心输出量(CO)，并记录术后并发症。120例手术成功患者进入随访，记录再次因瓣膜病入院、心功能恶化、恶性心律失常、心脏扩大、服用利尿剂后仍反复水肿、新发心房颤动及死亡等心血管事件。术前后比较采用配对t检验。两组间比较采用独立t检验。终点事件发生率用卡方检验。血浆BNP浓度、血清hs-CRP及血流动力学参数间的关系用直线回归与相关分析。心血管事件与炎性标志物、心电指标等的相关性采用单因素与多因素logistic回归分析。各因素与新发心房颤动的关系用受试者操作特性(ROC)曲线分析。
　　 结果：
　　 126例行PBMV患者，成功120例(95.3％)，因并发症失败6例，包括心脏穿孔2例，瓣膜撕裂致急性左心衰3例，术中发生脑梗塞中止手术1例。
　　 PBMV后，MVA明显增大，LAD、E峰流速、PAP及左房平均压(mLAP)明显下降，心功能明显改善(P<0.05)；PtfV1、PWd、QTd及HR各有不同程度下降(P<0.05)，而QRS波时限、LVEF、SV及CO无统计学差异；血浆BNP浓度较术前明显下降(P<0.01)，并与MVA呈明显负相关(r=0.428，P<0.05)；血清hs-CRP浓度明显增加(P<0.01)，并与MVA呈正相关(r=0.326，P<0.05)。
　　 窦性心律组术前LAD、血清hs-CRP浓度、PAP及HR低于心房颤动组(P<0.05)，而MVA、mLAP、血浆BNP浓度及QTd两组间无统计学差异，术后的MVA高于而mLAP、PAP、LAD、HR、血浆BNP浓度、血清hs-CRP浓度及QTd低于心房颤动组(P<0.05)；两组间术前及术后的QRS波时限无统计学差异。
　　 120例PBMV成功的患者中，114例(95％)完成随访，包括窦性心律组48例(失访2例)，心房颤动组66例(失访4例)。两组共发生心血管事件8例。
　　 单因素logistic回归分析显示术前MVA、宽QRS波群、PAP、LAD、二尖瓣返流、三尖瓣返流、主动脉瓣病变、Wilkins超声评分、年龄、病程及心房颤动对术后心血管事件有预测意义；多因素logistic逐步回归分析显示术前的MVA、LAD、二尖瓣返流、Wilkins超声评分及心房颤动对术后心血管事件有预测意义。
　　 ROC曲线分析显示术前的血清hs-CRP浓度、PtfV1、PWd及LAD可作为风湿性二尖瓣狭窄患者心房颤动的独立预测因子。以血清hs-CRP浓度≥4.03mg/L、PtfV1≤-0.039mm·s、PWd≥38.5ms及LAD≥45ms为切点值预测心房颤动的敏感性分别为80.3％、81.4％、80.0％及80.0％，特异性分别为95.3％、81.4％、67.48％及79.1％，阳性预测准确率分别为44.1％、86.1％、77.1％及68.9％。
　　 结论：
　　 1、经皮球囊二尖瓣成形术能明显改变心脏的炎症反应与电生理特性，因而有助于改善心功能，预防心律失常。
　　 2、如果适应症选择与术前准备得当，风湿性二尖瓣狭窄伴心房颤动时行PBMV同样安全有效，心房颤动并不额外增加PBMV风险。
　　 3、血清hs-CRP浓度≥4.03 mg/L、PtfV1≤-0.039 mm·s、PWd≥38.5 ms及LAD≥45 mm可作为风湿性二尖瓣狭窄患者心房颤动的独立预测因子。
　　 4、术前的MVA、LAD(≥55mm)、二尖瓣返流、Wilkins超声评分(>10分)，以及合并心房颤动，对PMBV后心血管事件有预测意义。