现代骨科康复观指导下的新型股骨远端前外侧入路的探索与实践

摘要

目的：股骨远端骨折是骨科常见骨折，由于其解剖形态较为特殊且与膝关节关系密切，骨折后形态较为复杂，缺乏合适的内固定器械，使得股骨远端骨折治疗颇为困难，易出现畸形愈合及膝关节僵硬。目前股骨远端骨折建议积极行手术治疗，切开复位内固定术是其常用的治疗方法，但目前常规外侧入路损伤髂胫束且显露不充分，常规前外侧入路对股中间肌损伤较大，从而影响了股骨远端骨折的手术疗效，因此股骨远端骨折目前临床尚无理想的手术入路。康复医学是近年来在国内外日益受到重视且发展迅速的一门新兴学科，它是以功能障碍为治疗对象，贯穿了骨科疾病治疗的全过程。现代骨科康复观认为股骨远端骨折，尤其是C型骨折切开复位内固定术的理想入路应该满足三个条件，首先是能达到理想的显露，便于手术操作;其次是要尽可能减少软组织损伤，便于修复;再次是便于术后早期功能锻炼，尽早康复。本研究在现代骨科康复观指导下，根据大腿中下段及膝关节解剖结构结合临床经验设计了新型股骨远端前外侧入路，该入路切口呈“S”型，沿股外侧肌与股直肌间隙进入，深面从股中间肌远段外侧缘顺肌纤维方向切开至股四头肌扩张部后弧形向下、外切开外侧支持带和膝关节囊，充分显露股骨下端及髁部关节面。为验证该新型入路治疗股骨远端骨折的安全性、有效性及实用性，本研究还进行了相关的尸体解剖学研究及临床对照研究。
　　方法：⑴福尔马林防腐成人下肢标本6例，男性4例，女性2例，设计新型股骨远端前外侧入路，观察入路周围软组织结构，观测腓总神经、腘动脉及髌骨周围血管与入路的关系。⑵将2010年1月至2012年6月在我院骨科手术治疗的60例股骨远端骨折患者随机分成新型股骨远端前外侧入路组和常规入路组，记录两组患者手术时间、术中出血量、术中透视次数、住院时间、住院期间并发症发生情况及术前1小时、术后6小时、术后12小时、术后24小时血液C反应蛋白和肌酸激酶水平。⑶回顾分析2007年7月至2009年12月在我院骨科手术治疗的58例股骨远端骨折患者，分成新型股骨远端前外侧入路组和常规入路组，记录两组患者手术时间、术中出血量、术中透视次数、住院时间及最后一次随访膝关节HSS评分。
　　结果：①新型股骨远端前外侧入路对股外侧肌与股直肌损伤小，并尽可能减少了对股中间肌的损伤，股四头肌扩张部、外侧支持带呈弧形切开，张力小；②新型入路不损伤腘动脉和腓总神经，但膝上外侧动脉于股骨外上髁上方平面横过该入路；③按新型股骨远端前外侧入路切开，将髌骨翻向内侧，股骨下端及髁部关节面显露充分；④新型入路组手术时间、术中出血量、术中透视次数均显著少于常规入路组，差异有统计学意义(P＜0.05)，住院时间、并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）；⑤新型入路组、常规入路组患者C反应蛋白水平术后各时间点与术前相比差异均有统计学意义(P＜0.05)，两组病例在术后各时间点组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组肌酸激酶水平术后各时间点与术前相比差异均有统计学意义(P＜0.05)，新型入路组在术后各时间点肌酸激酶水平小于常规入路组，差异有统计学意义(P＜0.05；⑥新型入路组与常规入路组手术时间、术中透视次数比较差异有统计学意义(P＜0.05)，新型入路组优于常规入路组;术中出血量、住院时间比较无统计学意义(P＞0.05)；⑦两组患者最后一次随访膝关节HSS评分，新型入路组为94.4±4.2，常规入路组为89.2±6.0，差异有统计学意义(P＜0.05)，新型入路组优于常规入路组。
　　结论：现代骨科康复观指导下设计的新型股骨远端前外侧入路对股直肌、股外侧肌损伤小，并尽可能减少了对股中间肌的损伤;骨折显露充分，便于术中操作;股四头肌扩张部、外侧支持带呈弧形切开，缝合张力小，便于术后早期功能康复，从而促进膝关节功能的恢复。

目录

声明

摘要

第1章 引言

第2章 现代骨科康复观与股骨远端骨折传统手术入路

2．1 现代骨科康复观的形成

2．2 现代骨科康复观与股骨远端骨折

2．3 股骨远端骨折传统入路存在的问题

第3章 新型股骨远端前外侧入路的解剖学研究

3．1 材料和方法

3．1．1 材料

3．1．2 方法

3．2 结果

3．2．1 新型入路与周围肌肉、韧带解剖结构

3．2．2 新型入路与周围的重要神经血管

3．2．3 新型入路的显露

3．3 讨论

3．3．1 股骨远端骨折常规手术入路与膝关节术后功能障碍

3．3．2 新型股骨远端前外侧入路的特点

第4章 新型股骨远端前外侧入路治疗股骨远端骨折的临床前瞻性研究

4．1 临床资料

4．1．1 筛选标准

4．1．2 分组方法

4．1．3 术前准备

4．1．4 手术方法

4．1．5 术后处理

4．1．6 实验室检查

4．1．7 疗效评估

4．1．8 统计学分析

4．2 结果

4．2．1 两组患者手术一般情况比较

4．2．2 两组生化指标比较

4．3 讨论

4．3．1 手术入路与手术情况

4．3．2 手术创伤与细胞因子

第5章 新型股骨远端前外侧入路治疗股骨远端骨折的临床回顾性研究

5．1 临床资料

5．1．1 筛选标准

5．1．2 分组方法

5．1．3 手术方法

5．1．4 术后处理

5．1．5 疗效评估

5．1．6 统计学处理

5．2 结果

5．2．1 两组患者手术一般情况比较

5．2．2 两组患者膝关节HSS评分

5．3 讨论

5．3．1 手术入路与手术情况

5．3．2 手术入路与膝关节功能康复

第6章 结论与展望

6．1 结论

6．2 进一步工作的方向

致谢

参考文献

附录A 股骨远端骨折回顾性研究

附录B 股骨远端骨折前瞻性研究

附录C 膝关节HSS评分

攻读学位期间的研究成果

综述(一) 股骨远端骨折手术入路的探讨

综述(二) 炎性细胞因子与手术创伤及预后的关系