含四环素方案根除幽门螺杆菌的疗效和安全性评价及细菌内化与根除失败关系的研究

摘要

背景和目的：
　　幽门螺杆菌（H.pylori）与多种胃肠道及胃肠道外疾病密切相关，严重威胁人类的健康，根除H.pylori对H.pylori相关性疾病的防治极为重要。随着H.pylori对抗生素的耐药，现有方案对其根除率逐年降低。四环素价格低廉，且H.pylori对其耐药率低，国内外共识推荐它作为抗H.pylori药物，但是均未推荐它与同样对H.pylori耐药率低的阿莫西林组合方案，那么阿莫西林与四环素联合是否适合H.pylori的根除治疗？复方枸橼酸铋钾制剂是一包含四环素的复方制剂，它由枸橼酸铋钾、甲硝唑和盐酸四环素组成，用于根除H.pylori治疗时可减少服药的种类，增加患者的依从性，它早已在欧美等国家被用来抗H.pylori治疗，并获得满意的根除率，但国内缺乏相关研究，特别是在我国H.pylori对甲硝唑耐药率明显升高的今天，它是否能够获得满意的根除率？有研究显示，增加质子泵抑制剂（PPI）剂量可提高H.pylori根除率，但国内研究结果不一致，高剂量的雷贝拉唑是否能够提高H.pylori的根除率？我们的前期研究显示，一些H.pylori根除失败者，治疗前后药敏试验提示其对所用的抗生素均敏感，且所用的PPI为受CYP2C19基因多态性影响很小的雷贝拉唑，而患者的依从性也很好，那么是什么原因导致这些患者根除失败？近年来有研究报道细菌内化，可引起 H.pylori的根除失败。
　　现有的研究和我们的前期工作给我们提出了以下问题：①含均为 H.pylori耐药率低的四环素和阿莫西林的方案否适合于根除 H.pylori的一线治疗？②含四环素复方制剂的复方枸橼酸铋钾制剂在我国H. pylori对甲硝唑的耐药较高的情况下，它是否能够的获得满意疗效？③增加 PPI剂量可否提高 H.pylori根除率？④细菌内化是否为H.pylori根除失败的原因之一？为了解决上述问题，本文进行了以下几方面的研究：①通过前瞻性、随机、平行对照试验评价不同剂量雷贝拉唑+枸橼酸铋钾+四环素+阿莫西林方案用于抗H.pylori的一线治疗的疗效及安全性；②通过前瞻性、单盲、随机、平行对照试验评价复方枸橼酸铋钾联合奥美拉唑方案用于抗H.pylori的一线治疗的的根除疗效及安全性；③为了进一步为这两个方案的临床应用提供高等级的循证医学依据，本文分别对目前所发表的关于有关这两个方案根除H.pylori治疗的文献进行了系统评价，旨在为它们的临床应用上提供更多的证据支持；④对前期研究中从所用抗生素敏感、却根除失败的患者胃黏膜内分离出的H.pylori进行了细菌内化研究，初步探讨H.pylori内化与根除失败者之间的关系。
　　方法：
　　一、阿莫西林联合四环素根除H.pylori的疗效和安全性评价
　　㈠不同剂量雷贝拉唑+枸橼酸铋钾+四环素+阿莫西林方案根除 H.pylori的前瞻性、随机、平行对照临床试验
　　1.研究对象：南昌大学第一附属医院2013年3月1日至2013年12月31日门诊的H.pylori阳性十二指肠溃疡（DU）患者；
　　2.分组及方案：符合条件患者被随机分四组：A组（雷贝拉唑10mg/克拉霉素组）：雷贝拉唑（波利特）10mg bid+丽珠得乐220mg bid+阿莫西林1000mg bid+克拉霉素500mg bid疗程10天；B组（雷贝拉唑10mg/四环素组）：波利特10mg bid+丽珠得乐220mg bid+阿莫西林1000mg bid+四环素750mg bid疗程10天；C组雷贝拉唑20mg/克拉霉素组）：雷贝拉唑剂量为20mg，其他同A组；D组（雷贝拉唑20mg/四环素组）：雷贝拉唑剂量为20mg，其他同B组。各组抗H.pylori治疗结束后继续给予雷贝拉唑10mg/天，并维持治疗11天，疗程结束4周后行13C-尿素呼吸试验（UBT）检测。
　　3.观察指标：各组H. pylori根除率、临床症状缓解情况、不良反应发生率及依从性。
　　4.统计分析：采用SPSS17.0软件完成统计并完成意向性分析（ITT）及符合方案数据分析（PP）。
　　㈡含阿莫西林和四环素方案用于根除H.pylori治疗的系统评价
　　1.检索PUBMED，EMBASE，the Cochrane Central Register of Controlled Trials，Science Citation Index，中国知网（CNKI），中国生物医学数据库（CBM）及万方等数据库，手动检索主要会议摘要，同时联系相关作者提供研究细节和获得未发表的文献。
　　2.主要检索词
　　Tetracycline，amoxicillin，Helicobacter pylori，clinical trails，四环素，阿莫西林，幽门螺杆菌，随机对照试验
　　3.干预措施
　　试验组：含四环素、阿莫西林方案；
　　对照组：根除方案不限，但不能含有其他四环素类药物。
　　4.充分检索含四环素联合阿莫西林方案，纳入最终符合入选标准的文献，系统评价它们的有效性及安全性；
　　5.统计分析：采用CMA2.0进行统计分析，并完成敏感性、亚组、meta回归等分析。
　　二、复方枸橼酸铋钾根除H.pylori的疗效和安全性评价
　　㈠复方枸橼酸铋钾片联合奥美拉唑方案根除H.pylori的前瞻性、单盲、随机、平行对、照临床试验
　　1.研究对象：南昌大学第一附属医院2013年1月15日至2013年12月31日门诊就诊的H.pylori阳性的DU患者；
　　2.分组及方案：所有符合条件的患者被随机分为二组：A组（试验组）奥美拉唑20mg，bid，复方枸橼酸铋钾3片，qid（每日总剂量：枸橼酸铋钾1.68g，甲硝唑1.5g，盐酸四环素1.5g），疗程10天；B组（对照组）奥美拉唑20mg，阿莫西林1000mg，丽珠得乐220mg，克拉霉素500mg，bid，疗程10天；各组抗H.pylori治疗结束后继续给予奥美拉唑20mg/天，维持治疗2周；根除疗程结束5周后行13C-UBT检测。
　　3.观察指标：观察各组H.pylori根除率、不良反应发生率及依从性。
　　4.统计分析：采用SPSS17.0软件完成统计并完成ITT分析及PP分析。
　　㈡复方枸橼酸铋钾制剂用于根H. pylori治疗的系统评价
　　1.检索PUBMED，EMBASE，the Cochrane Central Register of Controlled Trials，Science Citation Index，中国知网（CNKI），中国生物医学数据库（CBM）及万方等数据库，手动检索主要会议摘要，同时联系相关作者提供研究细节和获得未发表的文献。
　　2.主要检索词
　　Tetracycline，metronidazole，Helicobacter pylori，复方枸橼酸铋钾，幽门螺杆菌
　　3.干预措施
　　试验组：根除方案含复方枸橼酸铋钾制剂；
　　对照组：根除方案不限。
　　4.充分检索复方枸橼酸铋钾制剂治疗 H.pylori的相关文献，并进行评价及筛选，纳入最终符合入选标准的文献，系统评价它们的有效性及安全性；
　　5.统计分析：采用CMA2.0进行统计分析，并完成敏感性、亚组等分析。
　　三、细菌内化与H.pylori根除治疗失败的关系
　　1.菌株来源：临床分离的含阿莫西林+呋喃唑酮方案根除治疗患者的H. pylori42株，并对所用抗生素均敏感，其中根除成功菌株25株，根除失败的菌株为17株。
　　2.用PCR方法检测这42株H. pylori的cagA与vacA基因分型。
　　3.用E-test方法检测这42株H. pylori对甲硝唑、左氧氟沙星、克拉霉素和庆大霉素的敏感性。
　　4.将H. pylori与胃上皮GES-1细胞共培养，用庆大霉素杀灭细胞外细菌，检测细胞均浆的H. pylori。
　　结果：
　　一、阿莫西林联合四环素根除H.pylori的疗效和安全性评价
　　㈠不同剂量雷贝拉唑+枸橼酸铋钾+四环素+阿莫西林方案根除 H.pylori的前瞻性、随机、平行对照临床试验
　　1.一般情况及人口学比较：本研究共筛查了258例患者，106例被排除，152例纳入本次研究，有134例完成研究，18例未完成研究。患者年龄在19-70岁，其中A组平均年龄36.45±11.78岁，B组平均年龄39.55±11.91岁，C组平均39.61±10.73岁，D组平均年龄42.52±12.55岁；男性86例，占56.6％，女性66例，占43.4%。各组受试者的性别、年龄、身高、体重、饮酒、吸烟等情况分布均衡，无统计学差异（P值均大于0.05）。
　　2.根除率比较
　　1）按ITT分析，各组H.pylori根除率：A组为78.9%，B组为84.2％，C组为84.2%，D组为84.2%；各组之间的根除率比较差异无统计学意义（χ2=0.577，P=0.906）；各组之间两两比较，差异无统计学意义（校正检验水准ɑ=0.0083，P>0.0083）。
　　2）根据PP分析，各组H.pylori根除率分别为：A组88.2%，B组91.4％，C组97.0%，D组100%；各组之间的根除率比较，差异无统计学意义（χ2=2.950，P=0.339）。各组之间两两比较，差异无统计学意义（校正检验水准ɑ=0.0083，P>0.0083）。
　　3）不同剂量的雷贝拉唑组之间比较：10mg雷贝拉唑/克拉霉素组（A组）与20mg雷贝拉唑/克拉霉素组（C组）比较，根除率无明显差异(χ2=0.350，P=0.554）。10mg雷贝拉唑/四环素组（B组）与20mg雷贝拉唑/四环素组（D组）比较，根除率无明显差异(χ2=0.000，P=1.000）。
　　3.不良反应：总的不良反应发生率为13.8%（21/152），各组不良反应发生率分别为：A组13.2%，B组10.5％，C组21.1%，D组10.5%；各组之间比较，差异无统计学意义（χ2=2.376，P=0.498）。
　　4.临床症状缓解率比较：总的症状完全缓解率为86.2%，各组的临床缓解率分别：A组78.9%，B组92.1%，C组89.5%，D组84.2%；各组之间比较，差异无统计学意义（H=3.406，P>0.05）。各组之间主要症状（腹痛、烧灼感、恶心呕吐、腹胀、嗳气、反酸）缓解率比较，差异无统计学意义（P值均大于0.05）。
　　5.患者的依从性比较：各组的依从性分别为：A组100%，B组97.4%，C组97.3%，D组100%；各组之间比较，差异无统计学意义（H=1.987，P=0.575）。
　　㈡含阿莫西林和四环素方案用于根除H.pylori治疗的系统评价
　　1.最终纳入系统评价的文献33篇及我们的未发表数据。
　　2.四联方案的meta分析：四环素联合阿莫西林组为（实验组）78.1%(442/566，ITT），对照组为80.5%(714/887，ITT），差异无统计学意义（合并OR值为0.90，95%CI：0.42-1.78)。
　　亚组分析：四联10天疗程亚组的根除率为84.6%(104/123，ITT)，14天疗程合并的根除率为82.3%(218/265，ITT）,与对照组比较差异无统计学意义，OR值分别为0.91(95% CI:0.36-2.31)和0.81(95%CI:0.37,1.78)。
　　3.三联meta分析显示：实验组合并的总的根除率为68.8%(198/288），对照组为66.7%(368/552)，OR=1.21(95%CI:0.64-2.28)。
　　4.序贯治疗的meta分析：实验组总的合并根除率为72.0%(411/571，ITT)，对照组为59.1%(270/457，ITT)；试验组与对照组比较差异有统计学意义，（OR=1.72，95%CI:1.31-2.25)。
　　5.不良反应：实验组为12.4%(112/898)，对照组为18.7%(229/1225)；实验组不良反应与对照组比较，差异无统计学意义，OR值0.72（95%CI：0.46-1.14）。
　　6.发表偏倚：四联、三联及序贯方案的meta分析漏斗图均对称，Begg’s test及Egger’s test均无统计学差异（P>0.05）。
　　二、复方枸橼酸铋钾根除H.pylori的疗效和安全性评价：
　　㈠复方枸橼酸铋钾片联合奥美拉唑方案根除H.pylori的前瞻性、单盲、随机、平行对、照临床试验
　　1.一般情况及人口学比较：本研究共筛查96例患者，16例被排除，80例被纳入本研究，其中74例完成研究，6例未完成研究。患者年龄在19-64岁，其中A组平均年龄42.80±11.16岁，B组平均年龄39.85±10.02岁；男性47例，占58.8%，女性33例，占41.2%。两组间受试者性别、年龄、身高、体重、饮酒、吸烟等情况分布均衡，无统计学差异（P值均大于0.05）。
　　2.根除率比较
　　按ITT分析：A组根除率为80.0%，B组为92.5%；两组比较差异无统计学意义（χ2=2.635，P=0.105）。
　　根据PP分析：A组根除率为91.4%，B组为94.9%；两组比较差异无统计学意义（χ2=0.342，P=0.662）。
　　3.总的不良反应发生率为45.0%（36/80），其中A组为42.5%，B组为47.5%两组之间比较，差异无统计学意义（χ2=1.668，P=0.197）。
　　4.依从性比较：A组平均服药38.3±5.68袋；B组平均服药39.79±0.83袋。两组之间比较患者的依从性相似，差异无统计学意义（t=－1.006，P=0.321)。
　　㈡复方枸橼酸铋钾制剂用于根H. pylori治疗的系统评价
　　1.最终纳入系统评价的文献6篇，3篇纳入meta分析。
　　2.根除率：复方枸橼酸铋钾制剂组（实验组）的合并根除率为83.1%(428/515，ITT），对照组为70.0%(274/399，ITT)，差异无统计学意义（RR=1.11，95%CI：0.92-1.35)，P>0.05)。
　　3.亚组分析：根据对照组方案（三联或四联）完成亚组分析，三联亚组RR值为1.23（95%CI：0.90-1.67），四联亚组RR值为1.00（95%CI：0.76-1.32），差异无统计学意义。
　　4.不良反应：不良反应发生率试验组为45.8%(221/564)和对照组为53.3%(238/532)；两组之间的不良反应无统计学差异（RR=0.88,95%CI：0.77-1.00)。
　　5.发表偏倚：漏斗图均对称，Begg’s test及Egger’s test均无统计学差异（P>0.05）。
　　三、细菌内化与H.pylori根除治疗失败的关系
　　1.根除失败与根除成功H.pylori菌株内化水平比较：17株根除失败H.pylori菌株内化水平的中位数是1.03×10-2 CFU/cell，25株根除成功H.pylori菌株内化水平的中位数为3.19×10-3 CFU/cell，根除失败者显著高于根除成功者（Z=－2.396，P=0.017）。
　　2.cagA基因与vacA基因型与细胞内化的关系：42株临床菌株全为cagA+；vacA基因除3株为s1a/m1型外，其余都为s1a/m2型菌株，不同基因型之间内化水平相似；
　　3.甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星耐药率：所分离出的H.pylori菌株的对甲硝唑的耐药率为71.4%，对克拉霉素耐药率为23.8%，对左氧氟沙星耐药为14.3%；对甲硝唑、克拉霉素同时耐药菌株占23.8%；对甲硝唑和左氧氟沙星同时耐药的菌株为11.9%；有3株菌株对甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星均耐药，为7.1%；
　　4.耐药菌株与非耐药菌株内化水平比较：甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星耐药及敏感菌株之间分别比较，细菌内化水平的差异无统计学意义（P>0.05）。
　　结论：
　　1.四环素联合阿莫西林四联方案用于根除H.pylori治疗具有较好的疗效及安全性，可考虑作为抗H.pylori的备选方案；
　　2.复方枸橼酸铋片剂联合PPI用于根除H.pylori，具有较好的疗效及安全性，可用于H.pylori的根除治疗。
　　3.高剂量的雷贝拉唑并不能明显提高H.pylori的根除率；
　　4.细菌内化可能是H.pylori根除失败的原因之一；VacA基因分型与内化之间无明显的相关性。

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中文摘要

英文摘要

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中英文缩略词表

第1章 引言

1.1 概述

1.2H. pylori根除治疗存在的问题

1.3系统评价和meta分析在循证医学中的应用

1.4 本文的研究思路与设计

第2章阿莫西林联合四环素根除H. pylori的疗效及安全性评价

2.1 前言

2.2 材料与方法

2.3 结果

2.4 讨论

2.5 结论

第3章复方枸橼酸铋钾根除H. pylori的疗效及安全性评价

3.1 前言

3.2 材料与方法

3.3 结果

3.4 讨论

3.5 结论

第4章 细菌内化与H.pylori根除失败之间的关系

4.1 前言

4.2 材料与方法

4.3 结果

4.4 讨论

4.5 结论

第5章 结论与展望

5.1 总的结论

5.2 展望

致谢

参考文献

攻读学位期间的研究成果

综述一: H.pylori根除适应证及方案选择

综述二: 浅谈H.pylori根除失败的原因及研究过程中的科研创新