快速康复外科理念应用于单侧全髋关节置换术快速康复临床护理路径的初步构建及应用

摘要

目的： 以快速康复外科理念为标准内容，初步构建符合快速康复外科理念的单侧全髋关节置换围术期临床护理路径。积极探索以医院为主体、以患者为核心、以疾病为目的的快速康复流程，旨在改进医疗工作水平、优化围术期护理方案，充分利用和开拓有限的医疗资源，使手术应激反应最小化，降低术后并发症发生率和再入院率，减少患者住院时间，降低患者住院费用，达到提高医疗工作效率和医患满意度的目的。该临床路径的初步构建最终为护理工作的持续改进和发展提供有利的参考价值和循证依据。 方法： 1.通过检索中国知网CNKI、万方医学数据库、Pubmed、Embase、Web of science等数据库，阅读大量文献，参考2016年国家卫生部制定的骨科髋关节置换围术期临床路径，以循证医学为基础，听取和借鉴临床资深医务工作者针对单侧全髋关节置换术患者围术期快速康复临床护理路径模块构建及应用。 2.根据工作年龄、学历、工作科室及职称职务等主要方面建立结构合理的被函询专家小组，根据相关理论及循证依据的支撑，采用德尔菲专家函询法（Delphi法），征求专家意见，对入路径标准、出院标准、变异情况、临床护理路径实施评价指标、护理路径实施方面等得出一致性意见，最终确定以快速康复外科理念为核心的单侧全髋关节置换围术期临床护理路径。 3.采用简单随机分组研究对该临床路径进行效果评价，收集2017年5月至2018年2月在中国人民解放军第九四医院行单侧全髋关节置换术患者为研究对象，前期2017年5月至2017年9月为对照组（传统康复护理路径组），2017年10月至2018年2月住院患者为实验组（快速康复护理路径组），将两组患者基本情况、拔管时间、住院时间、住院费用、下床活动时间、并发症、Harris评分（术后3d、10d、术后1个月、术后3个月）进行比较，用SPSS21.0统计软件进行结果分析和处理，患者基本情况使用描述性分析，对效果评价指标采用t检验，若不服从正态分布者，采取非参数秩和检验法。对率和构成比采用X2检验。本研究显著性检验α均取0.05。 结果： 1.在实验单位所在科室成立专家小组，针对THA患者快速康复护理内容发表建设性意见，起草THA患者围术期快速康复CNP，对此路径中涉及到的护理内容精心筛选、判断，最终形成初步的快速康复CNP。专家函询结果：①专家积极系数：两轮专家函询回收率分别为94.74%和100%；②专家意见的权威程度Cr=0.965；③第一轮专家函询结果用专家同意率表示，结果显示各咨询条目同意率在56%-100%之间，函询问卷三级指标条目数234项，同意率90%以上条目共190项，占总条目数的81.1%，快速康复护理方案24项条目，同意率100%；第二轮专家函询问卷各条目重要性赋值，最小值2分，最大值5分，平均4.62分；④第二轮专家函询问卷条目的变异系数介于0~0.23之间，专家意见的协调系数的显著水平P＜0.05；⑤本研究中两轮专家咨询表信度进行Cronbach’s Alpha分析，结果第一轮共234项条目，α系数为0.769，第二轮共242项条目，α系数为0.817。 2.临床应用结果：两组患者一般资料与手术相关一般资料均无统计学差异，两组具有可比性。①两组患者引流管拔管时间、下床活动时间、住院时间存在统计学差异（P＜0.001）；②围术期并发症，实验组较对照组并发症发生例数显著减少（P＜0.05）；③Harris评分方面：两组患者均在术后3d、术后10d、术后1月、术后3月进行Harris评分比较，总评估四次，实验组在术后第3天关节活动评价约在50分，而术后3月即能达到90分，可达到优等，而对照组在术后第3天评分约42分，术后3月达到80分，关节等级评价良好，P均＜0.001；④住院医疗费用（除检查费和治疗费）均有显著差异（P＜0.001）。 3.对该临床路径中变异因素进行详细分析：变异因素主要由疾病本身、患者受个人、家庭及社会环境因素影响、突发事件（合并症如心血管疾病）等影响患者未能按照正常康复护理流程进行。 结论： 本研究通过阅读大量文献，通过查阅相关数据库，以相关理论及循证医学证据为支撑初步构建单侧THA患者围术期快速康复CNP，采用Delphi法进行两轮专家函询，院内专家4名，院外专家15名，剔除1份无效专家函询表，最终函询18名专家，对本护理路径进行筛选、判断，并进一步完善内容，最终形成具有科学性、可行性、实用性的临床护理流程。采用简单随机分组实验对本护理路径进行评价。最终得出拔管时间平均减少0.84天，下床活动时间平均提前2.28天，住院时间平均缩短约5.47天，住院费用平均减少4418.92元，单侧全髋关节置换围术期快速康复临床护理路径进行实践，不仅减少患者患病过程中的身心负担，而且极大提高了医疗质量及临床效果，最终为护理工作的持续改进和发展提供有利的参考价值和循证依据。

目录

声明

中英文缩略词表

第1章 引言

1 研究背景

2 快速康复理念国内外研究现状及存在的问题：

3 临床护理路径（Clinical Nursing Pathway,CNP）国内外研究现状

4 相关概念的界定

第2章 单侧全髋关节置换围术期快速康复临床护理路径初步拟定

2.1 研究方法

2.2 临床护理路径文本制定

2.3 临床护理路径表单及该路径中所需要的八项护理评估单

2.4 讨论

第3章 单侧全髋关节置换围术期快速康复临床护理路径的修订并构建

3.1 研究方法

3.2 函询专家选择

3.3 专家函询问卷的设计

3.4 统计学分析

3.5 研究结果

3.6 CNP函询结果

3.7 讨论

第4章 单侧全髋关节置换围术期快速康复临床护理路径的应用

4.1 研究内容

4.2 研究方法

4.3 观测指标

4.4 研究结果

4.5 结果讨论

第5章 结论与展望

5.1 研究结论

5.2 研究创新点

5.3 研究的局限性

致谢

参考文献

附录

攻读学位期间的研究成果

综述:人工髋关节置换术后行快速康复护理路径设计的研究进展