中国医疗保障制度变迁的演化博弈论分析

摘要

本文以我国的医疗保障制度为研究对象，以制度分析为主线，运用演化博弈论的思想和范式，从历史角度解释性地分析了我国医疗保障制度源起和变迁过程的原因，建立了对医疗保障制度产生原因和变迁历程的重新认识，对今后医疗保障制度的发展趋势进行了预测，并提出了政策建议。
　　 需要强调的是，本文采用博弈均衡的制度观，将医疗保障制度定义为“个人或利益集团在交往过程中自发形成的为了防范由个人理性导致的集体行动的困境、维护社会稳定而达成的一种概要表征（信息浓缩），它为社会中的各行为主体提供了一种内在化的行为规范和认知模板，规范了各主体在医疗保障领域中的行为边界。”即各参与人博弈过程中逐渐形成的对“社会医疗救助”、“社会医疗保险”、“补充医疗保险”和“商业医疗保险”等相关安排的一种内在化的行为规范和认知模板的共有信念，是对获取医疗服务的方式的共有信念，这一信念为大家所共享、共同遵守。因而本文中的医疗保障制度不同于医疗保障政策，政策是制度化过程中逐渐形成的，某些政策是当前制度的一种表现形式。
　　 通过将医药集团和患者集团假设为有限理性的参与人，建立各自的主观博弈模型，将政府视为外生的博弈参数，考察参与人在不同域以及域联结情况下的不同策略选择，本文认为医疗保障制度是社会交换域对医患交易域的社会嵌入的结果，具有必然性，而非政府单方面决策使然。本文尝试性的将医疗保障制度的变迁历程划分为四个阶段，以每一时期人们对医疗保障产品的共有信念命名，分别是“家庭保障”型、“集体保障”型、“自助保障”型和“混合保障”型医疗保障制度，各时期的制度均是医患两个博弈参与人博弈均衡的概要表征，是在不同的共时性关联和历时性关联博弈中产生的，并且具有明确的路径依赖性质。在我国医疗保障制度变迁过程中，政府通过政策、规章等影响博弈参与人的信息结构或影响他们获取信息的能力，进而影响了他们的策略选择，最终对医疗保障制度的变迁发挥了举足轻重的作用。由于模仿、学习机制的作用，博弈参与人的信息结构和能力所导致的主观博弈模型是不断变化的，参与人会不断地追求潜在的外部利润，关于医疗保障的博弈是一直在进行的，因而医疗保障制度是不断变迁的，并且是沿着均衡点演进的。
　　 通过对医疗保障制度的产生原因和变迁历程的解释性分析，本文认为我国社会保险型的医疗保障制度将会持续，政府责任将会加强，“碎片化”的趋势仍将加剧，其中农村医疗保障仍将举步维艰。政府在医疗保障制度形成中应发挥引导作用，引导建立完善的约束机制，均衡两个博弈参与人的博弈能力，并注重发挥聚焦性参与人的作用。