干扰素预防和治疗急性白血病患者异基因造血干细胞移植后复发的临床研究及机制探讨

摘要

本文对干扰素预防和治疗急性白血病患者异基因造血干细胞移植后复发进行了临床研究。本研究分为三个部分：
　　第一部分：干扰素α-2b抢先治疗具有复发趋势的异基因造血干细胞移植后白血病患者的临床研究。
　　目的：分析研究异基因造血干细胞移植术(allo-HSCT)后具有复发趋势的急性白血病患者，予IFN-α-2b抢先治疗的疗效及安全性。
　　方法：回顾性研究2006年1月1日至2014年3月31日我科980例allo-HSCT术后的急性白血病患者，allo-HSCT后动态定期检测微小残留病变:包括骨髓，多参数流式细胞术检测白血病相关免疫表型(LAIP)，白血病特异性或相关性融合基因，供体嵌合细胞率，评判本病缓解情况，一但出现复发趋势，如骨髓原幼细胞比例增高，或MRD＞1.0*10E-3，或融合基因转阳或拷贝数进行性上升，或供体细胞嵌合率进行性下降，即给予IFN-α-2b300万单位/天皮下注射进行抢先治疗，其中可动态评估MRD并接受治疗的98例患者中，31例接受了IFN的抢先治疗，另外67例患者接受了非干扰素治疗。
　　结果：比较两组患者的疾病特征均无显著性差异。31例患者应用IFN-α-2b的中位时间为60(5-720)天，IFN-α-2b应用的平均支数为90(5-600)支。25例患者治疗有效，病情逆转，未进展至血液学复发，总有效率为80.6％，其中2例患者在治疗有效后疾病再次出现进展;3例患者疾病稳定未进展;3例患者无效，疾病进展至血液学复发。非干扰素治疗的67例患者，22例患者得到了有效控制，有效率32.8％，45例患者治疗无效，其中44例患者在于MRD检出的中位时间35(6-940)天后出现复发。两组有效率差异明显(P=0.000)。31例干扰素组患者治疗过程中耐受性良好，无一例患者因治疗不良反应而终止治疗。18例(58.1％)患者出现移植物抗宿主病(GVHD)，其中急性GVHD6例(19.4％)，Ⅰ-Ⅱ度GVHD患者4例(12.9％)，Ⅲ-Ⅳ度GVHD患者2例(6.5％);慢性GVHD14例(45.2％)，均为局限性。中位随访21(4.5-78.5)月，31例干扰素组患者中22例患者无病生存，5年总生存率(OS)为47.0％±13.9％，无白血病生存率(LFS)为38.7％±13.1％。非干扰素组的67例患者5年OS为14.5％±10.7％，LFS为12.5％±9.4％，明显低于干扰素组患者，P值分别为0.000和0.002。在应用IFN-α-2b治疗后产生GVHD的患者治疗有效率高于无GVHD产生患者(88.9％ vs53.8％，P=0.043)，具有统计学意义。
　　结论：IFN-α-2b抢先治疗可有效逆转allo-HSCT后具有复发趋势的急性白血病患者，清除微小残留病变，有效阻止高危患者向血液学复发的进展，降低复发风险。
　　第二部分：干扰素联合供体淋巴细胞输注治疗移植后复发急性白血病患者的疗效观察。
　　目的：观察干扰素(IFN-α)联合供体淋巴细胞输注(DLI)这一细胞因子活化的供体淋巴细胞输注(aDLI)治疗白血病异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)术后复发患者的疗效。
　　方法：回顾性研究2006年1月1日至2015年3月31日我科73例allo-HSCT术后的白血病患者临床资料，allo-HSCT后定期检测微小残留病变，方法同前，评判本病缓解情况，一但出现本病复发，aDLI组采用IFN-α联合G-CSF动员的供体外周血干细胞(G-PBSC)输注，tDLI仅输注G-PBSC。接受aDLI治疗的共53例，行tDLI治疗的共21例，比较两组患者基本临床特征、治疗疗效、生存状况及相关不良反应。
　　结果：⑴两组患者的基本临床特征比较无明显的统计学差异。⑵总体缓解(CR)率:aDLI组76.9％，tDLI组23.8％(P=0.000)。联合化疗患者CR率:aDLI组87.1％，tDLI组25％(P=0.008);不联合化疗患者CR率:aDLI组CR率66.7％，tDLI组CR率为20％(P=0.128)。按照疾病病种比较:急性髓系细胞性白血病(AML) CR率:aDLI组80％，tDLI组28.6％(P=0.005);急性淋巴细胞性白血病(ALL)CR率:aDLI组77.8％，tDLI组14.3％(P=0.004)。⑶GVHD的发生情况:aDLI组中急性GVHD(aGVHD)发生率较tDLI组高，51.9％vs14.3％(P=0.003)，具有明显统计学差异，而慢性GVHD(cGVHD)和治疗相关死亡率(TRM)两组分别为36.5％ vs19％(P=0.145)和17.3％vs4.8％(P=0.301)，均无统计学差异。且aDLI组较tDLI组Ⅲ-Ⅳ度GVHD的发生率明显偏高，为34.6％ vs9.5％(P=0.030)。⑷治疗相关不良反应:aDLI组患者发热发生率明显高于tDLI组，为57.7％ vs23.8％(P=0.009)，而两组患者感染、血液学毒性、胃肠道毒性发生率均无明显差异。⑸截止至随访时间，aDLI组与tDLI组5年总体生存率(OS)分别为30％ vs8.9％(P=0.001)，两组的5年无白血病生存率(LFS)分别为14.8％ vs7.1％(P=0.000)，均存在显著统计学差异。
　　结论：①单中心研究证实，aDLI与tDLI相比，明显提高了allo-HSCT后复发的急性白血病患者的再次缓解率，而且无论联合化疗还是单用DLI，无论病种是AML还是常规tDLI基本无效的ALL均有较高的缓解率，与tDLI相比，aDLI显著延长了复发患者的5年OS和LFS。②治疗相关毒性比较发现，与tDLI组相比，aDLI组发热和aGVHD的发生率明显高于tDLI组，而感染、血液学毒性、胃肠道反应等治疗相关毒性比较无显著差别。两组的治疗相关死亡率无显著性差别。
　　第三部分：干扰素联合供体淋巴细胞输注治疗移植后复发急性白血病患者效应机制的初步研究。
　　目的：初步探索aDLI中树突状细胞(DC)、IFN诱导的DC(IFN-DC)、特异性CTL细胞与aDLI抗白血病效应增强之间的相关性。
　　方法：2011年1月至2015年3月间在我中心接受治疗的移植后复发的急性白血病患者42例，其中:aDLI36例，tDLI6例。收集患者治疗前、DLI+1周、+2周、+3周、+4周EDTA抗凝的外周血。1.采用FCM检测外周血中IFN-DC、DC、WT1+CTL细胞比例，DC和淋巴细胞免疫表型，以及穿孔素颗粒酶的分泌水平;2.Real Time PCR检测aDLI治疗前后外周血单个核细胞(MNC)穿孔素和颗粒酶的mRNA转录水平;3.ELISA方法检测治疗前后外周血上清中IL-12、IL-4及IFN-γ水平;4.同期比较aDLI组与tDLI组、aDLI组中有效组与无效组各指标的表达水平的变化。5.FCM检测aDLI治疗前后骨髓中白血病细胞的免疫原性的变化。
　　结果：⑴两组之间在DLI后+2w-+4w IFN-DC所占比例具有显著性统计学差异(p＜0.05)，在治疗前及DLI+1w时差异不明显。⑵IFN-DC所占比例于治疗后+1w-+4w均较治疗前明显升高，统计学差异明显(p＜0.05)，且在aDLI后+3w达到高峰。⑶有效组与无效组比较，IFN-DC在治疗前无明显差异，治疗后+1w-+4w有效组均高于无效组(p＜0.05)。⑷aDLI组患者DC细胞的比例在+1w-+4w均较治疗前明显升高(P＜0.05); DC的活化标志CD83、CD86及HLA-DR于+2w-+4w时较治疗前差异明显(P＜0.05)。⑸两组患者外周血DC数量在治疗后+2w-+4w较治疗前及DLI+1w有明显差异(P＜0.05)，DC成熟活化标志CD83、CD86及HLA-DR水平两组间在+2w-+4w时差异明显(P＜0.05)。⑹比较aDLI组中25例有效患者和11例无效患者，结果显示有效组较无效组DC数量在+1w-+4w均差异明显(P＜0.05); DC活化标志CD83、CD86、HLA-DR在aDLI后+2-+4w时两组相比有统计学意义(P＜0.05)。⑺共检测4例aDLI患者治疗前后WT1+CTL细胞比例变化，4例患者均为治疗有效患者，治疗后WT1融合基因拷贝数均较复发时明显降低;其中3例患者治疗后WT1+CTL细胞比例出现较明显升高，且WT1+CTL细胞比例分别在治疗后+4w、+3w、+3w达到高峰，1例患者治疗前后WT1+CTL细胞比例变化不明显。⑻CD3于DLI+3-+4w差异明显;CD3+ CD8+在+1w-+3w两组间比较有统计学意义(P＜0.05);NK在+2w-+4w时差异明显，CD3+TCRγδ+（γδT细胞）仅在+2w时两组间差异明显(P＜0.05);CD3-HLADR+（B淋巴细胞标志）+1w-+4w差异明显(P＜0.05);CD3+CD25+、CD3+HLADR+于+1 w-+4w均差异明显;CD3+CD69+于+2w-+4w具有统计学差异。CD3+ CD4+和CD4+ CD25+（Treg细胞标志）细胞两组间同期比较无统计学意义(P＞0.05)。⑼淋巴细胞亚群CD3+、CD3+CD8+、CD3-HLADR+（B淋巴细胞标志）、NK细胞治疗后比例也随之升高，于+2w-+4w差异明显(P＜0.05);CD3+TCRγδ+于治疗后+2w-+3w较治疗前差异明显;CD3+CD4+细胞治疗后也升高，但无显著性差异(P＞0.05);(b)免疫负调控细胞的CD4+CD25+治疗后出现下调趋势，但无统计学意义;(c)活化标志CD3+CD25+、CD3+CD69+及CD3+HLADR+在治疗后均不同程度上升(P＜0.05)。⑽两组患者CD3在治疗后均有上升，于DLI+3w-+4w差异明显;CD3+CD8+在+1 w-+4w两组间有统计学差异(P＜0.05);CD3+TCRγδ+在+2w-+3w两组间差异明显(P＜0.05);CD3+CD25+、CD3+HLADR+于+1w-+4w均差异明显;NK、CD3+CD69+、CD3-HLADR+于+2w-+4w具有统计学差异。虽然有效组CD3+CD4+和CD4+ CD25+细胞较无效组有所差异，但无统计学意义(P＞0.05)。⑾FCM检测:CD3-G、CD3-P在+1w-+4w aDLI组均明显高于tDLI组，CD8-G、CD8-P、CD56-G与CD56-P于+2w-+4w具有显著性差异。外周血MNC穿孔素和颗粒酶B的mRNA表达结果与FCM检测基本一致。⑿CD3-G、CD3-P、CD56-G于治疗后+1w-+4w均较治疗前增高明显(P＜0.05)，CD8-G、CD8-P、CD56-P于+2w-+4w差异显著(P＜0.05)。外周血MNC穿孔素和颗粒酶B的mRNA表达结果与FCM检测基本一致。⒀CD3-G、CD56-G、CD3-P在aDLI后+1w-+4w两组间均有显著差异(P＜0.05)，CD8-G、CD56-P在+2w-+4w差异明显(P＜0.05); CD8-P于+3w-+4w差异明显(P＜0.05)。外周血MNC穿孔素和颗粒酶B的mRNA表达结果与FCM检测基本一致。⒁IL-12、IFN-γ的分泌水平均有所上升，但aDLI组较tDLI组更为明显，于+2w-+4w时差异明显(P＜0.05)，+2w时达高峰;IL-4分泌水平治疗后下降，于+4w时aDLI组明显低于tDLI组。⒂aDLI组治疗前后比较，结果示，IL-12、IFN-γ的分泌水平治疗后+2w-+4w较治疗前明显升高，而IL-4分泌水平治疗后+4w明显下降（P均＜0.05）。⒃有效组IL-12在aDLI+2w-+4w明显高于无效组(P＜0.05)。IFN-γ在aDLI+2w、+4w明显高于无效组(P＜0.05)。而IL-4在aDLI+3w-+4w明显低于无效组(P＜0.05)。⒄5例患者采用微小残留病检测aDLI前后白血病细胞表面MHCⅠ/Ⅱ(HLA-ABC，HLA-DR)、共刺激分子(CD40L/CD28)、粘附分子ICAM荧光强度，3例在治疗后+2w-+3w较治疗前有不同程度增高;2例患者无明显变化趋势。
　　结论：①aDLI治疗通过IFN诱导了IFN-DC的生成，促进了DC成熟活化，从而增强了肿瘤抗原递呈水平，直接或间接促进CD8+CTL的增殖和活化，释放大量细胞因子、穿孔素及颗粒酶B，从而发挥更为显著的GVL效应。②aDLI治疗通过IFN促进了免疫效应细胞如CTL，NK细胞，γδ T细胞的扩增和活化，增加了其穿孔素和颗粒酶的分泌，增强了上述效应细胞的杀伤活性。③aDLI治疗通过IFN上调白血病细胞表面免疫原性，从而使得白血病相关抗原更容易被识别，提呈，进而克服肿瘤逃逸，提高aDLI疗效。

目录

声明

摘要

引言

参考文献

第一部分：干扰素α-2b抢先治疗具有复发趋势的异基因造血干细胞移植后白血病患者的临床研究

1 病例与方法

2 结果

3 讨论

参考文献

第二部分 干扰素联合供体淋巴细胞输注治疗移植后复发急性白血病患者的疗效观察

1 病例资料

2 复发诊断标准

3 治疗方法

4 随访及疗效评判

5 统计学处理

结果

讨论

参考文献

第三部分：干扰素联合供体淋巴细胞输注治疗移植后复发白血病患者作用机制的研究

材料与方法

结果

讨论

参考文献

结论

综述 异基因造血干细胞移植后复发的机制及治疗策略

中英文对照缩略

研究生期间完成的科研成果

致谢