仲景辨治失眠理论及其临床应用研究

摘要

理论部分
　　通过对失眠病名、病因、病理、治法、方药等各个方面的回溯性探求，确切了仲景辨治失眠理论之渊源。仲景承继了《内经》失眠理论思想，尤在其失眠辨治中，对正邪、阴阳、气血、脏腑、虚实、六经等理论内涵的发挥，更是显而易见的。
　　本文主要从《伤寒论》与《金匮要略》所有与失眠相关的39个条文着手，通过系统化整理归纳，总结出仲景辨治失眠之规律，其辨证分类为11证型，失眠方21首。深入研究，探索仲景辨治失眠体系之妙，其特色分别见于(1)归于六经、尤重心主(2)虽赖针药，细究证异(3)善滋阴血，独擅温阳(4)精制方药，融汇诸法等内容中。可见，仲景续《内经》之源流，开拓发展，其内容饱满充实，治法方药更为丰富，具甚高的临床价值，基本奠定了后世辨证失眠的基础。
　　仲景辨治失眠理论影响后世深远，许多医家在其理论基础上，结合自己的学术观点，在理、法、方、药上皆有所发挥，在失眠辨治中，亦形成各家学说。除了上述的21首失眠方外，出现不少非治失眠经方，共获39首，分别归纳在扶阳剂、调和营卫剂、和解剂理气剂、祛湿剂、清热剂、理血剂、补益剂、祛痰剂、泻下剂、驱虫剂等11剂型中。这些方在临床经辨证下药后，均可获效。在辨证理论指导下用药，任何方药，只要药证相符，正中病机，灵活加减运用，临床皆可收效。这完全体现了仲景辨证理论之精神，值得推广。临床部分
　　研究目的:探讨治疗失眠的临床规律与特点，确认其相关脏腑、常见中医证型、用药及其与性别、年龄的关系以及探讨周春祥教授治疗失眠用药规律与特点，为指导临床失眠辨证理论及选方用药提供依据，给予借鉴。
　　研究方法:收集2011年1月至2013年12月于南京明基医院，周春祥教授门诊就诊的失眠病例。西医诊断标准参照《中国精神疾病分类方案与诊断标准第三版》制定。中医失眠诊断标准按照《中药新药治疗失眠的临床试验指导原则》。参考《中医内科常见病诊疗指南》、第7版《中医内科学》、第7版《中医诊断学》。从符合标准的病例中，进行中医辨证分型。将证型、脏腑、性别、年龄等资料，进行数据采集与统计分析，寻找其中关系，并通过确认常见证型及相关的脏腑，找出常见证型的高频用药。以excel软件进行数据统计。
　　研究结果:共收集108例失眠患者。男性31例，占28.7％，女性77例，占71.3％;男女比例为1∶2.48。108例，按年龄段分为10-19岁、20-39岁、40-59岁、60-80岁，4个分段。患者较多集中在40-59岁之间，占总体56.48％。女性患者多集中在40-59岁，66.23％，总体47.22％。男性患者多集中在20-39岁，41.94％，总体12.04％。失眠最多的证型为阴虚证，气虚证次之，火热证排第三，百分率分别为62.96％、33.33％和26.85％。仲景失眠证型除了寒湿证以外，皆出现于证型之中。阴虚证，女性64.94％，男性58.06％。女性多于男性的证型有:阴虚、血虚、阴血亏虚、血瘀、肝郁、肝阳上亢、湿浊等;男性多于女性的证型有气虚、气阴两虚、气血两虚、阴虚火旺、虚热、火热、湿热、痰浊等。女性失眠阴虚证明显多发生在40-59岁，占74％;而男性多出现在20-39岁，占44.44％。肾阴虚百分率显著多于其他脏腑，达到69.12％。肝亚之，29.41％。阴虚证涉及两脏最多见的脏腑为肝肾，20.59％。女性在阴虚证中，与肾、肝、肝肾关系较男性密切，其百分率皆多于男性。女性阴虚证，涉及的肾、肝、肝肾、心等脏腑多集中在40-59岁;而男性仅心阴虚多出现在这年龄段。脾气虚出现频次最高，百分率为75％。男女皆以脾气虚多见，分别为66.67％和79.17％。在脾气虚证，男女相同多出现在40-59岁，心气虚证则多出现在20-39岁。女性肾气虚证明显突出，多集中在40-59岁。男性火热证多分布在20-39岁，占54.55％;女性则多分布在40-59岁，占72.22％。结果显示，火热证最多见于心，占41.38％，胃居第二，27.59％。心火热证都见于男性，百分率为54.55％。男性心火热证多发生在20-39岁，女性心火热证多在40-59岁。脾湿浊占90％。心、肝及心肝血虚女性病患皆出现在40-59岁。结果显示，心、肾是证型之中，出现频率最高的脏腑，百分率均为47.11％。男性与心、脾的关系较女性来的密切。而女性则与肾、肝的关系更为密切。
　　失眠高频用药从高至低依序为
　　肾阴虚:白芍＞鳖甲＞山药=当归＞山茱萸=川芎;
　　肝阴虚:白芍＞鳖甲＞川芎=当归=酸枣仁=桑叶;
　　心阴虚:酸枣仁=麦冬＞百合＞白芍＞当归=苦参=桑叶;
　　脾气虚:远志=当归＞党参＞酸枣仁=炙甘草＞白芍=炒白术＞大枣=茯神=麦冬。
　　心气虚:白芍＞茯神=酸枣仁＞当归＞炒白术=大枣=丹参=麦冬＞党参=黄芪=远志=炙甘草;
　　肾气虚:杜仲＞白芍=丹参=山药=山茱萸=远志;
　　心血虚:当归＞酸枣仁＞白芍=百合＞茯神＞炒白术＞龙齿=山药=远志;
　　肝血虚:白芍＞当归＞炒白术=川芎＞龙齿=生地黄=酸枣仁;
　　心虚热:百合＞黄连=苦参=生地黄＞白芍=川芎=丹参=莲子心=麦冬=知母;
　　肝阳上亢:白芍=鳖甲=桑叶＞当归;
　　心火热:苦参＞黄连＞丹参＞茯神;
　　脾湿浊:法半夏＞远志＞茯苓＞炙甘草;
　　心血瘀:红花＞丹参=琥珀＞瓜子金=马鞭草=生蒲黄=五灵脂=远志;
　　脾胃湿热:法半夏＞黄连=黄芩=远志;
　　肝郁:春柴胡＞白芍=百合=生麦芽＞黄芩=知母＞当归=法半夏=合欢花=酸枣仁=太子参=远志
　　研究结论:
　　在我们的临床研究方面，得到以下结论:
　　1)“妇人以血为本”治疗女性疾病，“调其血”为其大法。临证时，治疗女性失眠，应以“女子以血为本”为指导，时时顾护阴血，结合辨证论治.
　　2)心主神明与失眠息息相关。心为君主，心之气血阴阳充盈条畅，则主安神明，寤寐如常。若气血阴阳失调，心神失养而浮游，阳不入阴而失眠。凡能影响心主神明之功能者，皆能引起失眠。临床依辨证用药，可酌加养心安神之品如茯神、远志、酸枣仁、琥珀等等。
　　3)临床发现肾阴虚失眠最多见，因为肾为先天之本，主五脏之精，故肾精亏虚则脏腑之精不足，形神不安。肾与脑相连，肾中阴精化生脑髓以养元神，若肾精不足则髓脑空虚，神明失养而失眠。临床治疗肾阴虚失眠以阴血双补，肝肾兼顾为法。以白芍为主，配以当归、川芎等补血药，或四物汤加减以补肝之阴血，再以补真阴之鳖甲，配山药、山茱萸，并入肝肾，补下焦之阴。
　　4)临床发现，失眠中年女性与肝肾关系最为密切，故这段期间，治疗女性失眠不可忽略从肝肾论治。
　　5)周春祥教授治疗失眠常见证型的用药规律与特点
　　肾阴虚:在治疗肾阴虚失眠主要用白芍、鳖甲。其药用特色为阴血双补，肝肾兼顾。白芍配以当归与川芎，补养肝之阴血。再以补真阴之鳖甲，配以山药及山茱萸，并入肝肾，补下焦之阴。
　　肝阴虚:治疗肝阴虚失眠，滋养肝阴的同时，应兼顾肝血。白芍配以鳖甲、酸枣仁，入肝而养肝阴;配以当归、川芎，补血和血。若阴虚生热，则在大队的阴虚药中，加入桑叶，凉血益阴。
　　心阴虚:治疗阴虚失眠，以滋阴为主，兼以益血。酸枣仁与麦冬为最常用的补心阴虚药，配以百合，补心阴，安心神，配以白芍、当归养血。若心阴虚有热，则在多味阴虚药中，加入苦参或桑叶。
　　脾气虚:远志安神，配以补气药，借助中焦之气转枢，升举下陷之肾气，上交于心。党参为最常用的脾气虚药，配以炙甘草、炒白术、茯神等，含四君之义。再配以当归、酸枣仁、炙甘草、炒白术、白芍、大枣、茯神等等，临床可加减应用归脾汤。
　　心气虚:治疗心虚失眠，宜气血双补，尤重后天脾胃之气，再加安神之品。茯神为首选，配以酸枣仁、丹参、远志等，加重安神之力。白芍为最配以当归，滋养心肝之血。炒白术、大枣、党参、炙甘草、黄芪等亦常兼用之，培补后天水谷之气以资心气。
　　肾气虚:治疗肾气虚失眠，以杜仲为主，配以山药、山茱萸，共凑补肾固涩之功，兼以远志，安神定志，温升使心肾得以交通。
　　心血虚:治疗血虚失眠，以补益心肝，尤重补血，兼以养阴。当归是最常用的补心血药，其味甘而重，专能补血，气轻而辛，又能行血，补中有动，行中有补，为血中之气药、血中之圣药。配以白芍、百合、酸枣仁，山药共奏补养心肝阴血之功。炒白术健脾益气。茯神、百合、龙齿、远志宁心安神，则夜能安寐。
　　肝血虚;当归与白芍是最常用的补肝血药，且常与川芎、生地合用，即四物汤类，专在补血。炒白术健食消谷，为脾脏补气第一要药，用于此处之妙在实脾土以保气血生化之源充足，则脾能统血，肝能藏血。四物、炒白术再配以酸枣仁、龙齿，则气血生化之源不断，肝之阴血得充，神魂得定，眠自安香。
　　心虚热:百合为最常用的清虚热药，生地次之。二味合用，即仲景治疗百合病之百合地黄汤，养阴清热，邪去而正安。黄连与苦参入心经，清心之火热，常兼用补养阴血之品以扶正，如白芍、麦冬、川芎、丹参等。
　　肝阳上亢:治疗肝阳上亢失眠，白芍、鳖甲、桑叶最常使用。白芍、鳖甲配伍，共同滋补肝肾之阴，平肝潜阳，加入桑叶疏风平肝。白芍、当归，养血柔肝。上药合用，肝肾阴血充足，肝阳得潜，魂能归舍，自可安然入眠。
　　心火热:治疗心火热证失眠，以心主神明之学术观点出发，除了应用清热泻火之药，同时宜兼以宁心安神之品如丹参、茯神。苦参为最常用之清心火热之药，黄连居二。二味合用，具清热燥湿，泻火解毒之功。
　　脾湿浊:治疗脾湿浊失眠重在祛湿邪，祛邪同时不忘扶正，标本兼顾。半夏与远志具祛痰湿及安神作用。茯苓、炙甘草顾中焦脾胃。
　　心血瘀:在治疗心血瘀失眠中，活血祛瘀药的同时，常兼以安神药如远志。红花最常用，其他活血药还有瓜子金、生蒲黄、五灵脂等。丹参、琥珀共用，活血安神。
　　脾胃湿热:法半夏与远志为治疗脾胃湿热失眠最常用的药对。而黄连、黄芩则为治疗中焦湿热之药对。上药合用，湿热除，脾胃和，神志宁，则卧能安。
　　肝郁:春柴胡是最常应用的解肝郁药，配白芍，为半个四逆散，补散兼施，既疏达肝邪，又能养阴滋液。配以黄芩、半夏、太子参等药，有小柴胡汤之义，能和解少阳枢机，使肝郁得疏。百合、知母合用，即百合知母汤，具有养阴润燥，除烦安神之功。配以生麦芽、太子参，健脾消食，补益中焦。周教授治疗肝郁失眠结合了仲景三方之内涵，即四逆散、小柴胡汤以及百合知母汤，并兼顾护中焦脾胃，及适当加入合欢花、酸枣仁、远志等安心神之品。
　　除了寒湿郁滞型外，仲景其他证型均出现于临床研究中。可见，仲景辨治失眠理论一直沿用至今。周教授承继了仲景辨治失眠之学，并在其基础上，加以发挥。
　　仲景延续前人对失眠的认识，发展和丰富了治疗失眠的理法方药，内容饱满充实，具甚高的临床价值，基本奠定了后世辨证失眠的基础，使后世在此基础上，得以拓展和发挥

目录

声明

摘要

前言

第一部分：失眠理论钩玄

1．失眠认识溯源

1．1 病名源流略述

1．2 病因病理认识滥觞

1．3 治法方药应用溯源

2．仲景失眠理论发微

2．1 仲景辨治失眠规律探讨

2．2 仲景辨治失眠理论探幽

3．仲景辨治失眠理论对后世的影响及发展

3．1 后世医家辨治失眠

3．2 后世医家应用仲景失眠方剂医案举隅

3．3 后世医家应用非失眠之经方治疗失眠

第二部分：临床研究

1．研究目的

2．研究内容与方法

2．1 病例来源

2．2 诊断标准

2．3 纳入标准

2．4 排除标准

2．5 方法

3．研究结果

3．1 性别、年龄

3．2 脏腑

3．3 证型

3．4 证型与性别、年龄、脏腑分布

3．5 脏腑与性别、年龄、证型关联

3．6 常见中医证型的高频用药

4．讨论

4．1 妇人以血为本

4．2 心主神明

4．3 从肾阴虚论治失眠

4．4 肝肾与中年女性失眠关系密切

4．5 周春祥教授治疗失眠常见证型的用药规律与特点

结论

参考文献

致谢

作者简介