基于医保制度的按项目付费和单病种付费实施的成本效果分析

摘要

医疗保险费用支付方式从宏观影响着国家医疗卫生事业的发展，从微观影响着与患者息息相关的医疗服务的数量和质量等方面，因此制定合理有效的医疗费用支付方式是各国医疗卫生事业改革的重点环节，其改革的成功与否也是控制医疗费用不合理上涨的关键所在。近年来，我国开始探索将按项目付费和按病种付费相结合，于2009年印发了第一批单病种质量控制指标，并在多地医院实施单病种付费制度。在实施过程中，单病种付费制度确实起到了规范临床诊疗行为等作用，但是也仍存在付费标准和实际需求的矛盾、政策配套不到位等问题。
　　目的:本文在基于医疗保险费用支付制度的基础上，探讨实施单病种付费和按项目付费这两种付费方式的成本效果，比较两种支付方式的优劣，从而为我国的医疗费用支付制度的完善提供建议。
　　方法:首先对我国的医疗保险费用支付制度进行纵向分析，研究我国支付制度的发展历程，总结支付制度实施过程中存在的问题。同时，基于公益性理论和风险理论以及博弈论，分析医疗保险费用支付制度改革中各部门在支付制度改革过程中扮演的角色和发挥的作用，以及各团体之间为了争取自身利益而进行博弈的过程。研究方法方面，本研究运用经济学的分析方法，选取急性心肌梗死这一病种作为研究对象，对按项目付费患者和单病种付费患者的成本进行核算，并对两种支付制度的效果进行分析，以此对按项目付费和单病种付费的成本效果并进行比较。
　　结论:在单病种付费制度的实施过程中虽然遇到各种问题和阻力，但总体来说临床路径的实施产生了较好的效果。对特定病种实施临床路径管理，能够标准化医务人员的诊疗，并抑制不合理医疗费用的产生。本研究中采用单病种付费方式的急性心肌梗死患者成本效果明显优于按项目付费患者的成本效果。因此，需继续实施单病种付费制度并不断优化病种的质量控制指标，严格进行临床路径管理，以达到进一步提升医疗服务质量的目的。

目录

声明

摘要

第一章 绪论

1．研究背景

1．1 国内背景

1．2 国外背景

2．研究目的和意义

2．1 研究目的

2．2 研究的理论和实际意义

3．研究内容和方法

3．1 研究内容

3．2 主要研究方法和资料来源

4．本研究的创新点

第二章 文献综述及研究的理论基础

1．国内外相关研究

1．1 国外学者观点

1．2 国内学者观点

2．相关概念的界定

2．1 医保费用支付制度

2．2 按服务项目付费

2．3 单病种付费

2．4 临床路径

3．理论基础

3．1 公益性理论

3．2 风险理论

3．3 博弈论

3．4 医疗保险市场的供求理论

第三章 我国医疗保险费用支付制度的发展分析

1．我国医疗保险制度发展历程

1．1 公费医疗和劳保医疗时期

1．2 社会化医疗保险时期

2．我国医保费用支付制度的改革

2．1 三段通道式

2．2 板块结合式

2．3 三金式

3．单病种付费制度的发展

3．1 按项目付费制度的困境

3．2 单病种付费制度的实施

3．3 临床路径在单病种付费制度中的应用

第四章 按项目付费和单病种付费成本效果分析实证研究

1 实证研究方法

1．1 成本效果分析法基本思想

1．2 成本效果分析过程

2．问卷设计与数据收集

2．1 成本、效果指标的选择

2．2 问卷设计

2．3 数据收集

3．数据分析与解释

3．1 急性心肌梗死患者一般情况

3．2 成本核算

3．3 效果评价

4．实证研究结果讨论

4．1 分析结果

4．2 成本核算和效果评价的可操作性分析

4．3 成本效果分析法的优缺点评价

4．4 研究局限性分析

第五章 完善我国医疗保险费用支付制度的对策建议

1．改善医疗机构的管理模式

1．1 成立单病种管理部门

1．2 制定单病种临床诊疗规范

1．3 建立单病种考核培训机制

2．完善医保部门管理监督机制

2．1 制定适宜的单病种付费制度

2．2 完善有效的医保监管机制

2．3 建立医保基金风险预警机制

第六部分 结论与展望

1．结论

2．对我国医保费用支付制度的展望

参考文献

附录

攻读硕士学位期间取得的学术成果

致谢