制度框架构建视角下的统筹城乡基本医疗保障制度研究——以江苏为例

摘要

我国的医疗保障制度是在新中国成立后逐步建立和发展起来的。由于经济发展中城乡二元结构等的原因，我国的医疗保障制度是城乡分离的，各自有不同的特点和发展过程。在城镇，先后经历了劳保医疗、公费制度，城镇医疗保险改革和试点阶段，全国范围内城镇职工基本医疗保险制度的确立，以及多层次医疗保险体系的探索，随后城镇居民基本医疗保险制度的确立等阶段;在农村，伴随着合作医疗制度的兴衰，努力开展新型农村合作医疗制度的建设工作，进而对农村医疗保障制度多样化进行探索与完善。随着我国医疗保险制度的变迁到现阶段，我国已经步入全民医保的时代，覆盖全民医疗保险的三项基本医疗保险制度分别是城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗保险制度。
　　 随着社会经济发展和医疗保险制度覆盖范围的不断扩大，城乡分割的保险制度并存的弊端逐渐显现出来，多种医疗保险制度并存的格局不能很好地适应社会发展和群众保障需求，束缚或阻碍了医疗保障的发展进程。那么，这些弊端和束缚具体是由哪些因素造成的？从实现社会公平和提高公共管理效率出发，如何对现有的医疗保险制度和管理服务资源进行整合？政府提出的统筹这一改革思路，从经济管理的角度，在现阶段的江苏是否可行？如何制定城乡医保统筹的具体制度？
　　 本文以江苏基本医疗保障为特定的研究对象，通过文献、现场调查、焦点组等方式收集相关数据，在定量分析的基础上，借鉴国内外医保统筹的模式、路径和制度，运用相关经济学的知识，来分析江苏省基本医疗保障的现状，总结出其中存在的问题，并试图给出一个可行的“统筹城乡的江苏省基本医疗保障制度”的框架。全文分为八个部分，主要的研究内容和结论如下:
　　 研究内容一:江苏省现行基本医疗保障制度中存在的问题分析
　　 本文通过调研发现的江苏省现行基本医疗保障制度中存在的问题，通过卫生诊断树的方法，归纳到筹资、组织管理和支付补偿这几个方面进行系统的研究，得到以下的结论。
　　 现阶段江苏省农村社会结构发生了深刻的变迁，现行的江苏省三项基本医疗保险制度遵循城乡分制的设计理念，按照居民身份来确定参保险种，不适应江苏省不同收入人群对不同的医疗保险的需求，与社会发展的趋势相背离。目前江苏省三项医疗保险基本上都是以市、县一级统筹为主，统筹层次过低使得江苏各地区几乎每个市（县）的筹资标准都不同，导致了横向筹资的不公平。特别是苏南地区和苏中、苏北地区的筹资和财政补贴巨大差异导致现有卫生筹资政策对低收入人群的不利，低收入群体在个人缴费筹资方面的压力高于其他群体。同时筹资制度的不合理安排还使得部分地区医保基金运行存在较大风险。大部分地区实行医疗保障制度的管理机构分治，即城镇职工医保制度和城镇居民医保制度由劳动保障厅的医疗保险处管理，而新农合则是在卫生厅管理，而卫生厅与劳动保障厅是同等级单位，这就给三项基本医保制度的管理带来诸多不便，造成管理成本提高，管理效率降低，对群众享受公平的基本医疗保障造成阻碍。从补偿待遇水平上看，现行医保制度覆盖范围与保障对象相互交叉，各地各险种保障模式繁杂，各地财政水平的不同造成补偿力度差异较大，不能保障居民平等享受基本医疗服务，违背了医疗保障的公平原则，降低了居民参保的积极性。在这部分研究的基础上，本文提出有必要统筹城乡的基本医疗保障。
　　 研究内容二:统筹城乡的基本医疗保障与福利水平的提高
　　 本文通过一个理论模型说明实施统筹城乡的医疗保险可以带来三方面的福利改善。一方面是将新农合的基金管理职能从卫生部门中独立出来，可以较为有效的发挥第三方监管职能，通过支付方式的改进和谈判机制控制医生的诱导需求及道德风险，控制不必要的医疗消费，有效控制了医疗服务的价格和提高消费者的福利;第二个方面是统筹可以提高医疗保险的报销待遇，有效分担了参保人的一部分医疗负担;第三个方面是城乡医保管理机构的整合，有利于合理整合和有效利用人、财、物等管理资源，减少由于信息系统分立而带来的重复参保问题，减小医保工作难度，减少管理成本，这都将带来医保待遇的提升，提高参保人员的整体福利水平。
　　 在理论分析的基础上，本文通过江苏省实地调研，用实证的方式证明当筹资标准、封顶线一定时，城乡医保管理机构统一的地区，其保障水平比城乡医保管理机构分治的地区高8.13个百分点。
　　 理论和实证结果表明统筹后的基本医疗保障管可以减少资源的浪费，提高福利水平，统筹城乡的基本医保这一方案可以改善江苏现行医保制度运行过程中的部分问题。
　　 研究内容三:论证江苏省现阶段是否可以实施统筹城乡的基本医疗保障制度
　　 江苏省由于地域差异，整体经济发展差异较大，一般而言，江苏经济呈现南方好于北方的情况，传统按照江苏省经济发展状况将其分为苏北、苏中、苏南三个地区。虽然城乡医保统筹是一个可供选择的方案，但是是否能够在这样差距的经济不均等地域实施统筹，还有待进一步验证。我们选择了经济财政、城乡收入差距、资源配置的公平性和医保的转移接续这四个主要的因素来详细探讨江苏省城乡医保统筹所面临的障碍。
　　 从经济因素与医疗保障统筹的关系分析来看，在江苏省人均GDP处于较高平均水平时，江苏各地的经济发展水平的相对差距，不影响江苏在现阶段实施城乡统筹的医疗保障;江苏省城乡收入的差距和交错，要求建立一种打破身份界限的医疗保险制度，针对不同人群的经济负担能力和医保需求提供不同层次的保险。卫生服务资源配置是公平实施统筹医保的基础，在这一因素上，江苏走在了全国的前列，在更好的提高卫生资源配置公平性的情况下，江苏可以在全国率先实施城乡统筹的医疗保险制度。目前江苏省已经在进行异地就医的试点并将短期内在全省范围实现异地就医，这也为城乡医保统筹奠定奠定了制度和结算平台的基础。
　　 这些因素的分析表明江苏现阶段有条件实施统筹城乡的基本医疗保障制度。
　　 研究内容四:统筹城乡的基本医疗保障制度框架的设计
　　 医疗保障制度的设计主要涉及两方面的问题，即筹资方案和补偿方案，其设计原则应该遵循选择一种最少效率损失且最公平的组织形式，并且不致于造成医疗开支的恶性膨胀，又能切实解决参保居民医疗负担。
　　 通过仔细的测算，差异化医保合约组合的筹资标准和支付补偿标准如下:A类医保选择性合约的个人筹资标准定为350元（包含大病保险），相应的缴费基数总额定为1750元，相应的报销比率也应该提高到75％-80％，起付线定为400、600、1000元，封顶线为18万元;B类的报销比率提高到50％-55％，起付线定为300、500、1000元，封顶线为10万元，相应的筹资标准提高到400元，个人负担200元，剩余部分由政府补贴;C类的筹资标准中个人缴费60元，加上财政补贴200元，筹资总额为260元，报销比率也应提高到35％-40％，起付线定为300、450、1000元，封顶线为7万元。
　　 本文根据社会群体经济收入水平和对医疗保险需求倾向，尝试建立基本医疗保障管理机构统一、多层次、自由选择的统筹城乡的基本医疗保障制度。

目录

声明

摘要

第一章 绪论

1．1 研究背景及意义

1．1．1 研究背景

1．1．2 研究目的和意义

1．2 研究内容及篇章结构

1．3 资料来源与研究方法

1．3．1 资料来源

1．3．2 研究方法

1．3．3 技术路线

1．4 可能的创新与不足

1．4．1 本研究的主要创新点

1．4．2 本研究的不足之处

第二章 理论基础、文献综述与相关概念界定

2．1 理论基础

2．1．1 福利经济学理论

2．1．2 爱斯平—安德森的社会分层理论

2．2 文献回顾

2．2．1 我国基本医疗保障制度的评价

2．2．2 统筹城乡基本医疗保障制度的研究

2．2．3 国内外医疗保障体系的效应评估与制度设计

2．2．4 文献评析及亟待解决的重要问题

2．3 相关概念界定与指标说明

2．3．1 统筹城乡发展

2．3．2 医疗保险与医疗保障

2．3．3 统筹城乡基本医疗保障制度

2．3．4 基本医疗保障制度的相关统计指标

第三章 调研设计及数据

3．1 调研设计

3．1．1 调研目的

3．1．2 调研地点

3．1．3 调研方案与调研数据

3．1．4 其他数据来源

3．2 知情人访谈问题汇总

3．3 调研地区综合情况

第四章 江苏省基本医疗保障制度现状及问题

4．1 基本医疗保障制度现状

4．1．1 江苏省医保工作整体概况

4．1．2 城镇职工医疗保险制度发展历程及现状

4．1．3 城镇居民医疗保险制度发展历程及现状

4．1．4 新农合制度发展历程及现状

4．2 基本医疗保障制度的问题分析框架

4．2．1 诊断树方法简介

4．2．2 改进诊断树方法与分析框架

4．3 筹资问题分析

4．3．1 筹资问题的描述性分析

4．3．2 筹资水平差异

4．3．3 筹资公平性的实证分析

4．3．4 小结

4．4 组织、管理问题分析

4．4．1 组织问题分析

4．4．2 管理问题分析

4．5 支付补偿问题分析

4．6 结论及政策含义

第五章 统筹城乡医保的福利效应及影响因素分析

5．1 统筹城乡医保制度的福利效应

5．1．1 理论分析

5．1．2 实证分析

5．1．3 结论

5．2 统筹城乡医保制度的影响因素分析

5．2．1 经济发展水平的影响

5．2．2 城乡收入差距的影响

5．2．3 卫生资源配置区域差异的影响

5．2．4 医保政策的转移接续

5．3 结论与政策含义

第六章 统筹城乡医保的模式与路径借鉴

6．1 国内统筹模式及路径

6．1．1 一元制

6．1．2 二元制

6．1．3 多档次二元制

6．1．4 三元制

6．1．5 国内统筹路径总结

6．2 其他地区和国家的统筹模式

6．2．1 台湾地区：按类别缴费，待遇一致

6．2．2 韩国：基金管理由分散到统一

6．2．3 巴西：低水平基本保险与高水平补充保险相结合

6．2．4 智利：多档次保险合约，自由选择

6．3 城乡统筹模式与路径的启示与借鉴

第七章 统筹城乡的江苏省基本医疗保障制度设计

7．1 统筹制度设计的基本思路

7．2 统筹医保的组织管理制度

7．2．1 统筹管理体制

7．2．2 统筹经办服务

7．3 统筹的筹资制度

7．3．1 测算筹资水平的方法、基础假设及数据来源

7．3．2 筹资水平测算

7．3．3 筹资可负担性测算

7．3．4 筹资方案

7．4 统筹的支付补偿制度

7．4．1 支付补偿模式的选择

7．4．2 起付线和封顶线

7．4．3 偿付比例

7．5 统筹的医保制度框架

7．6 小结

第八章：研究结论与政策建议

8．1 研究结论

8．2 政策建议

8．3 研究展望

参考文献

附录

致谢

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